„W praktyce często zdarza się, że za pomocą samych analgetyków nieopioidowych nie uzyskamy takiej skuteczności terapeutycznej. Pacjent wprawdzie mówi: „boli mnie mniej”, ale nie osiąga parametrów kontroli bólu, które zapobiegałyby przede wszystkim jego chronifikacji, czyli przejścia w stan przewlekły — mówi dr n. med. Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum UJ oraz Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. — Jeżeli u pacjenta, który natężenie swojego bólu ocenia na 7 w skali NRS, uzyskamy za pomocą terapii spadek do 5, to nie ma to nic wspólnego z leczeniem bólu. Natężenie bólu u tego pacjenta jest nadal zbyt wysokie i może generować patologiczne zmiany w układzie nerwowym, które chronifikują ból. Natomiast takie zmniejszenie natężenia bólu poprawia jakość życia pacjenta w momencie przyjmowania analgetyków”.

Współczesne leczenie bólu jest wielokierunkowe. Ważne jest postępowanie psychologiczne czy rehabilitacyjne, szczególnie w bólu narządu ruchu, który można skutecznie zmniejszyć za pomocą różnych metod fizykoterapii. Sposoby te są jednak uzupełnieniem leczenia farmakologicznego. 

„W farmakoterapii bólu dokonuje się ogromny postęp.   Proponowane są nowe leki, drogi podania, ale przede wszystkim następuje jej indywidualizacja” — zauważa dr Woroń. Przykładem może być zastosowanie gabapentyny w chorobie zwyrodnieniowej stawów, gabapentyny i pregabaliny w bólu pooperacyjnym, buprenorfiny (częściowego agonisty receptora opioidowego) w bólu przewlekłym i tramadolu z deksketoprofenem w bólu ostrym. 

Dwa leki, kilka mechanizmów działania

W starzejącym się społeczeństwie jest coraz więcej pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, bólem krzyża i bólem neuropatycznym. „Komponent neuropatyczny w bólu receptorowym może się pojawić wtedy, gdy ból jest źle leczony. W tym rodzaju bólu nieskuteczna jest monoterapia lekami z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ale skuteczny jest tramadol. Jeżeli połączymy NLPZ z tramadolem, to poszerzamy spektrum ich działania. Połączenie tramadolu z deksketoprofenem jest skuteczne w bólu nocyceptywnym, a poprzez zawartość opioidu poszerza spektrum działania w kierunku bólu neuropatycznego” — tłumaczy dr Woroń. 

Tak więc w terapii bólu ostrego skojarzenie dwóch leków — tramadolu z deksketoprofenem — pozwala uzyskać kilka mechanizmów działania. Tramadol aktywizuje zstępujące drogi antynocyceptywne, a metabolit tramadolu działa na receptory opioidowe. 

„W przypadku stosowania leków złożonych, takich jak połączenie tramadolu z deksketoprofenem, otrzymujemy tzw. efekt kameleona, który polega na wzajemnym przeplataniu się działań analgetycznych deksketoprofenu (DEX) i tramadolu (TRAM), co przypomina szybkie zmiany zabarwienia powłok skórnych tego gada. Działanie tej mieszanki rozpoczyna deksketoprofen poprzez hamowanie cyklooksygenazy oraz antagonizowanie działania substancji P. Następnie tramadol nasila hamowanie zstępujące, a deksketoprofen, przechodząc do struktur układu nerwowego, aktywizuje nadrdzeniowe szlaki cholinergiczne. W tym samym czasie w wątrobie następuje metabolizm tramadolu do O-demetylotramadolu, który działa agonistycznie w stosunku do receptorów opioidowych” — wyjaśnia dr Woroń. 

Jego zdaniem, uzyskuje się dwa bardzo istotne efekty, uzupełniające farmakodynamikę i farmakokinetykę skojarzonych leków oraz przeplatanie profilu farmakokinetycznego, co doprowadza do synergizmu hiperaddycyjnego. W praktyce oznacza to, że lek złożony działa skuteczniej niż każdy z nich podany osobno, a to nie jest przypadkowe skojarzenie.

Poszerzenie spektrum przeciwbólowego

Pojedyncze leki nie zawsze zapewniają zadowalające uśmierzenie bólu, chyba że jest to ból incydentalny. „Połączenie leków, które działają na odmienne receptory, odmienne mechanizmy, zwiększa skuteczność analgetyczną. Nie łączymy jednak nigdy dwóch NLPZ ani leków z drugiego stopnia drabiny analgetycznej, czyli tramadolu, kodeiny z innymi silnymi opioidami. Pojedyncze leki zapewniające zadowalające uśmierzenie bólu mogą jednak powodować działania niepożądane, których nie można zaakceptować” — zaznacza dr Woroń. 

Skojarzona farmakoterapia ma poszerzać spektrum analgetyczne. Tramadol jest skuteczny w bólu nocyceptywnym i neuropatycznym, ale nieskuteczny w bólu zapalnym. „W bólu zapalnym opioidy są nieskuteczne. Ale jeżeli do takiego opioidu, jak tramadol dodamy NLPZ, to spowodujemy poszerzenie spektrum przeciwbólowego o efekt przeciwzapalny, bo lek złożony uzyskuje skuteczność także w bólu zapalnym. Mamy możliwość za pomocą nawet małej grupy leków poszerzenia wachlarza działań, które będą doprowadzały do skutecznego i bezpiecznego leczenia bólu” — komentuje dr Jarosław Woroń. 

Indywidualizacja farmakoterapii 

Indywidualny fenotyp bólowy powoduje, że powinniśmy stosować leczenie zindywidualizowane. „Przypominam, że zanim ból dojdzie do ośrodkowego układu nerwowego, przechodzi przez układ limbiczny i powoduje tak zwane uświadomienie stymulacji bólowej. Pacjent może więc mówić: „nie pamiętam, jak wygląda życie bez bólu”, co nie oznacza, że w tym momencie bardzo cierpi. Wygenerowane jednak zostały takie zachowania, które doprowadziły do tego, że ten indywidualny fenotyp bólowy zaczyna dominować” — mówi dr Woroń. 

Dzisiejsza farmakoterapia bólu to nie tylko działanie analgetyczne, ale także antyhiperalgetyczne wielu leków, które w konsekwencji podawania nie dopuszczają do spadku progu bólu. „Chodzi o odepchnięcie stymulacji bólowej jak najdalej od ośrodkowego układu nerwowego, aby nie doprowadzać do chronifikacji doznań bólowych” — dodaje dr Jarosław Woroń. 

Jakich połączeń leków należy się wystrzegać

Dr Jarosław Woroń przypomina kilka podstawowych zasad łączenia leków przeciwbólowych. „Nie kojarzmy dwóch NLPZ, nie łączmy tramadolu i silnych opioidów, starajmy się nie kojarzyć paracetamolu z kodeiną, ponieważ mają rozbieżne profile farmakokinetyczne. Kodeina podana doustnie nie działa przeciwbólowo (analgetykiem są jej wątrobowe metabolity), natomiast powoduje atonię przewodu pokarmowego. Paracetamol natomiast wchłania się w jelicie cienkim. Jeżeli dojdzie do zablokowania perystaltyki, to nie uzyska się w optymalnym czasie terapeutycznego poziomu paracetamolu w surowicy” — tłumaczy dr Woroń. 

Przestrzega również przed zastosowaniem skojarzenia paracetamolu z difenhydraminą, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. „Difenhydramina działa cholinolitycznie i może osłabiać aktywność nadrdzeniowych szlaków cholinergicznych, czyli dokładnie tych, których efektywność powinno zwiększać połączenie tramadolu z deksketoprofenem (szczególnie działanie deks-ketoprofenu). Efekt cholinolityczny difenhydraminy może wręcz zmniejszać skuteczność analgezji i powodować wzrost ryzyka upadku pacjenta w podeszłym wieku, także poprzez ośrodkowe działanie na receptory histaminowe. 

Szczególne sytuacje kliniczne

Są też sytuacje kliniczne, kiedy leczenie przeciwbólowe musi być dobierane szczególnie ostrożnie, np. u pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe. „Deksketoprofen i ketoprofen nie wchodzą w niekorzystne reakcje z ASA. U osób przyjmujących leki przeciwpłytkowe nie zaleca się stosowania diklofenaku w dawce 150 mg na dobę oraz aceklofenaku. Ibuprofen może zmniejszyć działanie przeciwpłytkowe ASA, szczególnie gdy podawany jest w dawce dobowej wyższej niż 1200 mg, natomiast naproksen może spowodować zwiększone ryzyko krwawień z uwagi na jego znaczący klinicznie efekt przeciwpłytkowy” — przypomina dr Jarosław Woroń.

Można powiedzieć, że w zakresie farmakoterapii bólu, szczególnie jeżeli chodzi o leki złożone, zyskujemy możliwość jej indywidualizacji. Polega ona na tym, że do każdego rodzaju bólu możemy dobrać lek, który będzie lekiem szczególnym w zakresie wskazań czy mechanizmów działania. „Są jednak sytuacje, gdy skuteczność połączenia dwóch leków nie budzi żadnych wątpliwości. Takie jest działanie przeciwzapalne i antyhiperalgetyczne skojarzenia tramadolu z deksketoprofenem. Ma ono wysoką skuteczność w bólach towarzyszących patologiom w narządzie ruchu, bólach pourazowych i wszelkiego typu bólach ostrych, mających natężenie 5 do 7 w skali NRS. Pamiętajmy, że z uwagi na mechanizm działania nie należy stosować tramadolu u pacjentów z bólami głowy, w których udział patogenetyczny może mieć serotonina” — podsumowuje dr Jarosław Woroń.