Odkleszczowa pamiątka na lata — podstępna borelioza

W Polsce kleszcze przenoszą najczęściej dwie choroby o różnej etiologii: kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) i boreliozę. Przed KZM, wywoływanym przez wirus, chroni szczepionka, natomiast przed boreliozą, którą powodują bakterie (krętki), nie ma takiego zabezpieczenia.

Jeśli po ukąszeniu przez kleszcza pojawi się rumień na ciele, oznacza to prawie na pewno zakażenie boreliozą. Jednak ten objaw nie występuje u wszystkich zakażonych. Rumień wędrujący i inne objawyBorelioza jest chorobą wielonarządową, której objawy kliniczne wiążą się z możliwością zajęcia skóry, stawów, układu nerwowego i serca. Choroba przebiega w sposób fazowy i nawrotowy, a w przypadku nieleczenia rozwija się ciąg zmian i objawów, następujących w pewnej kolejności, które mogą się powtarzać. Wyróżniono postać wczesną (zlokalizowaną i rozsianą) oraz późną boreliozy. Postać wczesna zlokalizowana daje objawy skórne w formie charakterystycznego wyłącznie dla boreliozy rumienia wędrującego, obserwowanego tylko w części przypadków zakażenia. Rumień wędrujący jest rozszerzającą się plamą z przejaśnieniem w środku, pojawiającą się na ogół w 1-3 tyg. po ukąszeniu przez zakażonego kleszcza. Zmianom skórnym towarzyszyć mogą: świąd skóry, powiększone węzły chłonne w ich okolicy oraz niecharakterystyczne objawy ogólne, np. ból głowy, gorączka. Postać wczesna rozsiana, obok objawów skórnych, charakteryzuje się objawami neurologicznymi (np. zapalenie nerwu twarzowego, zapalenie mózgu), reumatologicznymi (zapalenie stawów), rzadziej objawami kardiologicznymi (zapalenie mięśnia sercowego lub zmiany w EKG). Postać późna rozsiana obejmuje zanikowe zmiany skóry, pojawiające się nawet do 10 lat od zakażenia i przetrwałe lub nawracające zmiany neurologiczne oraz reumatyczne.Krętki boreliozy (tak jak ich kuzyn krętek blady) są bakteriami neurotropowymi, co ułatwia im inwazję do układu nerwowego i może prowadzić do neuroboreliozy. Częstość objawów neurologicznych boreliozy dochodzi do 40 proc. przypadków w postaci wczesnej rozsianej i późnej.Rozpoznanie i diagnostyka serologicznaZgodnie z obowiązującymi zaleceniami dotyczącymi rozpoznania i leczenia boreliozy, decyzjom klinicznym powinny towarzyszyć badania laboratoryjne. Jedynym wyjątkiem rozpoznania bez przeprowadzenia takich badań są typowe przypadki boreliozy z wytworzeniem rumienia wędrującego. Jednak pojawienie się rumienia przed upływem 2 dni od ukąszenia przez kleszcza oraz średnica zmiany mniejsza niż 5 cm świadczą przeciw rozpoznaniu choroby z Lyme.Diagnostykę serologiczną boreliozy rozpoczyna się od poszukiwania we krwi badanego swoistych dla krętka przeciwciał IgM i IgG metodą immunoenzymatyczną ELISA. Obecność przeciwciał świadczy o kontakcie z antygenami krętka.Swoiste przeciwciała IgM są na ogół wykrywane we wczesnych postaciach boreliozy, a następnie znikają, choć czasami mogą przetrwać przez lata. Mogą się pojawić już w drugim tygodniu po zakażeniu, na ogół jednak wykrywane są kilka tygodni później. W przypadku gdy istnieje silne podejrzenie, że doszło do zakażenia, przy braku objawów skórnych i ujemnym oznaczeniu IgM, badanie należy powtórzyć po kilku tygodniach, optymalnie w 8 tygodni od prawdopodobnego zakażenia. U osoby podejrzewanej o zaawansowane stadium boreliozy oznacza się przeciwciała IgG, powstające w drugiej kolejności i utrzymujące się latami. Zgodnie z zasadą, każdy dodatni (i wątpliwy) wynik oznaczenia IgM (i IgG) metodą ELISA musi być zweryfikowany w celu wykluczenia wyników fałszywie dodatnich. Przyczyną ich wystąpienia może być obecność we krwi badanego przeciwciał o podobnej swoistości, lecz powstałych w wyniku zakażenia niektórymi wirusami, innymi krętkami lub istnienia choroby autoimmunologicznej. Weryfikacji wyniku testu ELISA dokonuje się metodą immunoblot, będącego modyfikacją metody Western blot (obie nazwy stosowane są często wymiennie).Metoda immunoblot ma wysoką swoistość, co w tym przypadku oznacza dużą pewność, że wynik dodatni jest skutkiem rzeczywistego kontaktu organizmu z antygenami krętka. W przypadku, gdy wynik IgM ELISA jest dodatni, a immunoblot ujemny, ten drugi test można powtórzyć po dwóch tygodniach.Badanie o większej czułości, czyli metoda PCRZdarzają się przypadki, że okoliczności i objawy sugerują boreliozę, a wynik oznaczeń IgM jest ujemny. Jednym z wyjaśnień tej sytuacji jest mechanizm, w którym specyficzne dla krętka przeciwciała zostają uwięzione w tzw. krążących kompleksach immunologicznych (KKI) i stają się „niewidzialne” dla testu. Przydatna jest wówczas dodatkowa metoda diagnostyczna — PCR. Łańcuchowa reakcja polimerazy (ang. Polymerase Chain Reaction, PCR) jest molekularną metodą diagnostyczną z „wyższej półki”. W diagnostyce boreliozy pozwala na wykrycie materiału genetycznego krętka (DNA) bardzo wcześnie po wniknięciu do organizmu i obecnego w bardzo małej ilości. Jednak nie pozwala na rozróżnienie, czy zidentyfikowany DNA pochodzi z krętka żywego, czy martwego. Również nie ma pewności, czy wynik PCR jest ujemny, ponieważ nie doszło do zakażenia badanego, czy też dlatego, że próbka jest niereprezentatywna dla postaci choroby. Gdy udaje się ująć kleszcza na „miejscu zbrodni”, wtedy za pomocą metody PCR można z dużą pewnością ustalić, czy kleszcz był nosicielem krętka, a więc stwierdzić, czy zachodzi obawa zakażenia.Przynajmniej 21 dni antybiotykoterapiiUstalenie rozpoznania i podjęcie decyzji o leczeniu boreliozy z Lyme należy do lekarza i następuje wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego oraz uwzględnienia wyników badań dodatkowych.Leczenie, trwające przynajmniej 21 dni, opiera się na antybiotykoterapii, która w zależności od postaci klinicznej choroby i tolerancji przez pacjenta, obejmuje przede wszystkim: doksycyklinę, amoksycylinę, cefuroksym, ceftriakson lub cefotaksym. Brak jest podstaw naukowych do stosowania wielomiesięcznej antybiotykoterapii lub wielokrotnego powtarzania kuracji.