Obturacyjny bezdech senny

W ostatnim czasie, prawdopodobnie w związku z obserwowaną w tej grupie chorych większą liczbą incydentów sercowo-naczyniowych, wśród lekarzy wielu specjalności zauważa się wzrost zainteresowania zaburzeniami oddychania w czasie snu.
W Polsce nie jest znana dokładna liczba osób chorujących na obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS). Z powodu braku dostatecznej liczby aparatów, które umożliwiają ustalenie rozpoznania, nie ma u nas możliwości prowadzenia badań epidemiologicznych na szeroką skalę. Na podstawie badań przeprowadzonych w innych krajach wydaje się, że na OBPS choruje około 2 proc. kobiet i 4 proc. mężczyzn.
Pierwsze przeprowadzone w Polsce badania w grupie około 600 osób powyżej 40 r.ż. wykazały obecność zaburzeń oddychania podczas snu u znacząco większej liczby badanych - u ponad 11 proc. (w tym 8,7 proc. stanowili mężczyźni, a 2,5 proc. kobiety). Rozbieżności w częstości występowania OBPS wynikają z przyjęcia różnych kryteriów diagnostycznych.

Wskaźnik bezdechu i spłyconego oddychania

OBPS jest chorobą, którą rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia podczas snu 5-15 przerw w oddychaniu w ciągu godziny, trwających dłużej niż 10 sekund.
Liczbę bezdechów i spłyceń oddechu podczas 1 godziny snu, trwających powyżej 10 sekund określamy jako wskaźnik AHI (Apnea Hypopnea Index). Przerwy w oddychaniu, czyli bezdechy występujące w czasie snu u chorych na OBPS, spowodowane są mechanicznym zamknięciem dróg oddechowych. Do zaburzenia drożności dochodzi najczęściej na poziomie środkowej gardła. W czasie snu obniża się napięcie mięśni, w wyniku czego ściany górnych dróg oddechowych zbliżają do siebie. Wartość AHI przyjmowana przez różne ośrodki waha się od 5 do 15/godz. i to tłumaczy różną częstość występowania zespołu w poszczególnych badaniach epidemiologicznych. W większości ośrodków akademickich w Polsce za wartość diagnostyczną przyjmowany jest wskaźnik AHI > 10.
OBPS jest chorobą dość powszechną i wydaje się, że można ją zaliczyć do chorób ogólnoustrojowych, dlatego należy kłaść szczególny nacisk na edukację lekarzy w tym zakresie, zwłaszcza lekarzy poz.

Objawy nocne i dzienne

Obturacyjny bezdech podczas snu nierozerwalnie wiąże się z towarzyszącym mu chrapaniem; dotyczy ono niemal 100 proc. chorych na OBPS. Chrapanie (dźwięki oddechowe wywołane drganiem miękkich części gardła) jest zjawiskiem bardzo częstym: występuje u około 30 proc. mężczyzn i 15 proc. kobiet w średnim wieku. Samo chrapanie nie oznacza choroby. Jednak chrapanie głośne i nieregularne, w pozycji siedzącej oraz w czasie krótkiej drzemki - sugerują chorobę.
Warto też podkreślić, że średnie natężenie dźwięku wydawanego przez osobę chrapiącą (ok. 50 decybeli, a u połowy dużo wyższe) znacznie przekracza dopuszczalne normy hałasu (do 30 dB).
Najbardziej charakterystycznym objawem OBPS, stanowiącym kryterium rozpoznania, są jednak bezdechy. Ich konsekwencją jest obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej, zwiększenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, obniżenie pH krwi oraz obniżenie saturacji krwi tętniczej.
Objawy chorobowe możemy podzielić na objawy nocne i dzienne. Do objawów nocnych, poza głośnym chrapaniem oraz bezdechami, zaliczyć należy częste wybudzenia, niespokojny sen, trudności w zasypianiu, pobudzenie ruchowe podczas snu, nadmierną potliwość, częste oddawanie moczu w godzinach nocnych.
Objawy dzienne, wynikające z niewyspania, to uczucie zmęczenia po przebudzeniu, bóle głowy, wysychanie śluzówek jamy ustnej, bóle gardła, nadmierna senność, nadmierna drażliwość, osłabienie funkcji poznawczych, skłonność do reakcji depresyjnych.

Pacjent zagrożony chorobami układu krążenia

Na podstawie licznych obserwacji klinicznych stwierdzono, że istnieje ścisły związek między występowaniem bezdechów podczas snu a występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego.
U chorych na OBPS stwierdza się często różne postaci zaburzeń rytmu pracy serca, takie jak rytm przyspieszony (tachykardii) i zwolniony (bradykardia). Najczęściej obserwuje się pobudzenia dodatkowe pochodzenia nadkomorowego i komorowego. Często też występują różnego stopnia zaburzenia przewodzenia, zahamowania zatokowe i bloki przedsionkowo-komorowe. U znacznego odsetka chorych obserwujemy wzrost systemowego ciśnienia tętniczego, a u części również wzrost ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym.
Związek przyczynowo-skutkowy OBPS i chorób układu krążenia nie jest całkowicie jasny. Nie wiemy, dlaczego współwystępowanie OBPS i nadciśnienia tętniczego stwierdza się tylko u części chorych. Z drugiej strony leczenie zaburzeń oddychania u wielu chorych normalizuje wartość ciśnienia tętniczego i poprawia wydolność serca.
Nadmierna aktywacja układu współczulnego wpływa na wahania przepływu krwi przez ośrodkowy układ nerwowy oraz rozbicie struktury snu. Wartość ilorazu szans wystąpienia udaru mózgu dla grupy z wartością AHI >11 wynosi 1,5. Niektórzy autorzy oceniają częstość występowania OBPS u chorych po udarze na ponad 50 proc.
U chorych na OBPS częściej niż w ogólnej populacji stwierdza się również zaburzenia hormonalne i metaboliczne.
Trzeba też pamiętać o bardzo groźnych następstwach OBPS, które wynikają z przewlekłego niedotlenienia tkanek, jak np. zaostrzenie przewlekłej niedokrwiennej choroby serca, zawał serca czy udar mózgu. Chorzy ci mają znacznie gorszą jakość życia oraz charakteryzują się większym wskaźnikiem śmiertelności.
Znaczące niedotlenienie może obniżać saturację krwi tętniczej poniżej 50 proc. Często chorzy na OBPS mają podobne objawy jak osoby przebywające w warunkach wysokogórskich, gdzie z powodu mniejszej gęstości powietrza mniejsze jest stężenie tlenu (często spada nawet do 45 proc.).
Osoby z bezdechem sennym, pomimo że na sen poświęciły dużo czasu, budzą się zmęczone, skarżą się na uczucie wyczerpania, niechęć do pracy oraz czynności wymagających skupienia i uwagi. Często zasypiają wbrew własnej woli podczas oglądania telewizji, czytania książki czy gazety, a czasem nawet podczas posiłku czy rozmowy. Bardzo niebezpiecznym, nie tylko dla chorego, ale dla innych osób, jest jego zasypianie podczas pracy, zwłaszcza wymagającej szczególnej precyzji czy koncentracji (np. podczas prowadzenia pojazdów). Wydaje się, że nawet kilka procent wypadków samochodowych jest powodowane zaśnięciem za kierownicą. Do Poradni przy Katedrze Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Akademii Medycznej w Warszawie zgłaszają się chorzy z OBPS, którzy byli kierowcami autobusów, maszynistami, a nawet pilotami samolotów.

Przydatne badanie polisomnograficzne

Lekarz poz powinien pytać o bezdech podczas snu osoby otyłe, w średnim wieku, częściej mężczyzn. Jeśli z relacji rodziny wynika, że u tych osób występują przerwy w oddychaniu podczas snu, chorego koniecznie należy skierować do ośrodka zajmującego się diagnostyką i leczeniem zaburzeń oddychania w czasie snu.
Badanie zlecone przez lekarza poz jest bezpłatne, choć w związku z limitem świadczeń NFZ, zazwyczaj trzeba na nie dość długo czekać (6 miesięcy). Badanie diagnostyczne wykonane na życzenie osoby, która sama podejrzewa u siebie OBPS, jest odpłatne.
Wizyta rozpoczyna się od przeprowadzenia ankiety uwzględniającej występowanie wymienionych objawów. Następnie wykonywane są badania, potwierdzające obecność bezdechów i powodujące obniżenie saturacji krwi tętniczej. Złotym standardem dla ustalenia ostatecznego rozpoznania jest badanie polisomnograficzne. Dzięki niemu dokonuje się zróżnicowania rodzaju zaburzeń oddychania w czasie snu. Niestety, z powodu braku dostępności do polisomnogarafów, wykonuje się tzw. badanie przesiewowe. Najbardziej rozpowszechnionym urządzeniem służącym do jego wykonania jest MESAM-4 - aparat, który umożliwia jednoczasową rejestrację czterech parametrów: chrapania (poprzez mikrofon przyklejony na szyi), pozycji ciała (dzięki czujnikowi przytwierdzonemu do brzucha), częstości uderzeń serca (rejestrowanej przez elektrody umieszczone na skórze klatki piersiowej) oraz saturacji krwi tętniczej (poprzez przezskórny pulsoksymetr założony na palec).
W wielu placówkach specjaliści posługują się urządzeniami będącymi modyfikacją aparatu MESAM-4, np. PolyMesam.

Usprawnienie wentylacji

Rozpoznanie OBPS nakazuje poszukiwanie usuwalnych przyczyn zespołu. Chorego zawsze należy skonsultować także z laryngologiem w celu wykluczenia przyczyn anatomicznych OBPS i ewentualnie chirurgicznej korekcji stwierdzonych nieprawidłowości.
Lekkie postaci OBPS, po konsultacji z protetykiem, można leczyć za pomocą indywidualnie dobieranych aparatów ortodontycznych, zmieniających położenie języka i żuchwy.
Podstawowym postępowaniem zachowawczym jest leczenie za pomocą wytworzenia dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych przy użyciu aparatu
n-CPAP. Pozwala to na przywrócenie drożności dróg oddechowych, powodujące ustępowanie bezdechów i normalizację utlenowania krwi tętniczej.
U chorych leczonych za pomocą n-CPAP dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego nawet o kilkanaście mmHg. Obserwuje się zmniejszenie powikłań towarzyszących chorobie nadciśnieniowej. Leczenie za pomocą n-CPAP powoduje zmniejszone wydzielanie noradrenaliny w surowicy i w moczu oraz zmniejszenie stężenia przedsionkowego peptydu natiuretycznego (ANP).