O żywotności endoprotezy stawu biodrowego decyduje jakość tkanki kostnej chorego

W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w protezoplastyce stawu biodrowego. Na czym polegają nowości? 

Przede wszystkim poprawiła się jakość wszczepianych implantów. Kiedyś wykonywano je z gorszego rodzaju stopów. Obecnie trwają poszukiwania nowych materiałów ulegających minimalnemu zużyciu podczas pracy protezy stawu biodrowego. Używane są wszczepy, których powierzchnie trące są ceramiczne, wykorzystywany jest polietylen, a ostatnio powraca "moda" na stosowanie wszczepów o powierzchniach metalowych.

Znaczny postęp obserwujemy także w zmianie kształtu endoprotez. Dokonaniem współczesnej inżynierii i biomechaniki jest kształt protezy maksymalnie zbliżony do kształtu kanału jamy szpikowej, który pozwala na równomierne przenoszenie obciążenia. To z kolei zapobiega osteolizie kości i zapewnia dłuższe "przeżycie implantu". Protezy starszej generacji nie do końca spełniały te wymogi. 

Istotne zmiany dokonały się także w technice operacyjnej.

Przy protezach cementowych zmienił się sposób przygotowania loży kostnej, zmieniła się też sama technologia cementowania wszczepów. Przygotowany kanał w kości udowej czyścimy odpowiednimi szczotkami i dokładnie wypłukujemy z resztek tkanek i krwi. Cement kostny podaje się pod ciśnieniem, co powoduje, że jego wnikanie w przestrzenie beleczek kostnych jest lepsze. Jest to bardzo ważne, ponieważ cement kostny nie jest klejem, lecz mechanicznym elementem, który musi dokładnie przylegać do kości i stabilizować trzpień i panewkę protezy. Do tego musi on przenosić obciążenia, na jakie narażone jest biodro w codziennym życiu. Cały postęp w protezoplastyce ma na celu jak największe zbliżenie stosowanych wszczepów do "biologii".

Skoro od pewnego czasu dostępne są tzw. protezy biologiczne, to dlaczego nadal stosuje się tradycyjne, cementowe?

Protezoplastyki bezcementowe przynoszą rzeczywiście lepsze wyniki, ale pod warunkiem, że kość chorego daje pewność stabilnego zamocowania elementów protezy - mówimy, że kość jest "dobrej jakości". Niestety, u osób starszych możliwości przebudowy tkanki kostnej wokół protezy bezcementowej są o wiele gorsze niż u osoby, która ma 20 czy 30 lat. I dlatego protezy biologiczne są wszczepiane osobom młodszym.

Kiedy następuje zużycie wszczepionego implantu biodrowego?

Okres "przeżywalności" protezy stawu biodrowego jest obecnie zdecydowanie dłuższy niż kiedyś. Obserwujemy, że w przypadku protezy cementowej, od momentu jej pierwotnego wszczepienia do wystąpienia objawów obluzowania w postaci osteolizy i pękania cementu, mija obecnie w Polsce około 7 lat. Główny wpływ na to ma ścieranie się polietylenu.

Szwedzkie Towarzystwo Ortopedyczne w swoich raportach donosi, że u nich proteza cementowa "żyje" ok. 14 lat. Gdzie tkwi przyczyna aż takiej różnicy?

W Polsce wszczepiane są takie same implanty jak za granicą. Jednak to, jak długo proteza będzie dobrze działać, jest zależne nie tylko od rodzaju wszczepu, ale także zastosowanej techniki operacyjnej oraz współistniejących schorzeń. Według mnie najważniejszym i decydującym elementem jest stopień zaawansowania choroby zwyrodnieniowej, a co za tym idzie, jakość tkanki kostnej chorego. Zapominamy często o ważnym czynniku, jakim jest stan mięśni odpowiadających za ruchy w stawie biodrowym. Bo wszczepienie nawet najlepszej protezy choremu z zaawansowaną osteoporozą, z dużym ograniczeniem ruchomości biodra, nie daje gwarancji na jej długie "przeżycie". Dlatego nie możemy zawsze zagwarantować chorym, że wszczepimy im najlepszą protezę i będzie ona dobrze funkcjonowała przez 15 lat.

Kiedyś protezoplastyka była traktowana w Polsce jako ostateczność. Jak to wygląda obecnie?

Z ortopedycznego punktu widzenia wskazaniem do takiego zabiegu jest uporczywy ból w zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej potwierdzonej badaniem klinicznym i radiologicznym. Zniszczenie chrząstki i tkanki kostnej w obrębie panewki czy też głowy kości udowej powodują dolegliwości bólowe oraz narastanie ograniczenia ruchomości stawu. Odkładanie tej operacji z różnych, niezależnych od nas przyczyn i mówienie choremu, że może jeszcze trochę pochodzić, nieuchronnie prowadzi do pogorszenia stanu stawu biodrowego. W takim przypadku, gdy chory przychodzi do nas po kilku latach, możliwości wykonania protezoplastyki stawu biodrowego są zupełnie inne.

Zarówno nasilenie zmian zwyrodnieniowych, jak i niewydolność mięśni determinują odległy zły wynik leczenia. Nawet jeśli wykonamy protezoplastykę biodra i odtworzymy podstawy biomechaniczne prawidłowego stawu, to niewydolność mięśni nie pozwoli na odtworzenie prawidłowej czynności biodra. Dlaczego? To proste - jeśli z powodu bólu oraz ograniczenia ruchomości stawu mięśnie nie pracowały, to niestety uległy nieodwracalnemu zanikowi. Dlatego uważa się, że im wcześniej wykona się protezoplastykę stawu biodrowego, gdy jeszcze nie doszło do zaawansowania choroby zwyrodnieniowej, tym lepszy odległy wynik operacji.

I pewnie dlatego w Polsce krążą opinie, że za granicą operują jeszcze zupełnie dobre biodra.

One są chore, tylko dla nas, polskich ortopedów, stopień nasilenia zmian zwyrodnieniowych jest na tyle niewielki, że uważamy je za zdrowe. Bo w Polsce chorych z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi jest bardzo dużo, a kolejka osób oczekujących na zabieg długa. Kiedy więc przychodzi do nas chory, który nie ma dużych zmian zwyrodnieniowych, uznajemy, że biodro jest w niezłym stanie i chory może jeszcze pół roku czy rok chodzić. Ale prawda jest taka, że kiedy chory przychodzi za rok czy półtora, te zmiany są o wiele większe.

Co zatem powinno przesądzać o terminie przeprowadzenia takiej operacji?

Wola samego pacjenta, połączona z doświadczeniem ortopedy. Jeżeli chory prosi o wykonanie zabiegu, to znaczy, iż choroba jest już tak zaawansowana, że towarzyszący jej ból utrudnia mu codzienne życie. Nie możemy mu jednak obiecywać, że protezoplastyka zakończy problemy związane z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Chory musi wiedzieć, że wszczepienie implantu to tylko początek dobrego okresu, który bywa dłuższy lub krótszy, ale kiedyś się kończy. Bo nawet po 15 latach może nastąpić obluzowanie protezy. Kiedy mówimy osobie 70-letniej, że proteza może ulec obluzowaniu po 10 latach, to najczęściej decyduje się ona na zabieg, twierdząc, że woli żyć tylko kilka lat w komforcie niż w bólu i cierpieniu.

Więcej rozterek ma zapewne 40-latek, który wolałby, aby zabieg zakończył jego problem, niż słyszeć, że nawet doskonała proteza bezcementowa "przeżyje" maksymalnie 15 lat, kiedy on będzie miał zaledwie 55 lat. Dlatego nigdy nie namawiamy do operacji, twierdząc, że ostatecznie rozwiążemy problem choroby zwyrodnieniowej. Mówimy choremu jedynie, że zabieg zmniejszy dolegliwości i ograniczenia ruchu wynikające z choroby zwyrodnieniowej oraz zdecydowanie poprawi komfort życia.

Faktem jest jednak, że coraz częściej protezoplastykę trzeba wykonywać u ludzi młodych, nawet u 30-latków.

Istotnie, kiedyś choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego kojarzyła nam się z chorymi w podeszłym wieku. Teraz coraz częściej zdarza się, że protezę biodra implantujemy 40-, a nawet 30-latkom. Przyczyn szybszego "zużywania się bioder" u młodszych ludzi jest kilka, m.in. coraz bardziej aktywny tryb życia, wzrost liczby urazów, w tym wypadków i kontuzji przy uprawianiu sportu. Niebagatelne znaczenie ma też coraz częściej obserwowana u Polaków nadwaga.

Obecnie uważa się, że do zabiegu kwalifikuje się każda osoba, bez względu na wiek, u której badania kliniczne i radiologiczne wykazują objawy choroby zwyrodnieniowej na różnym tle (np. reumatoidalne zapalenie stawów, swoiste i nieswoiste zapalenia stawów, wady rozwojowe, różnego rodzaju zmiany pourazowe, przewlekła sterydoterapia). Z naszych obserwacji wynika, że główną przyczyną kłopotów z biodrem u większości aktywnych 40-50-latków są nierozpoznane i nieleczone dysplazje stawów biodrowych bądź zbagatelizowane w przeszłości pozapalne zmiany w kośćcu.

Czy istnieją jakieś przeciwwskazania do tego rodzaju zabiegu?

Ze względu na rozległość operacji, wymagającej znieczulenia ogólnego lub rdzeniowego, konieczność przetoczenia krwi, a także możliwość wystąpienia licznych powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych, np. zatorowości płucnej wynikającej z zakrzepicy żylnej, protezoplastyka jest obarczona dużym ryzykiem powikłań. Dlatego przed podjęciem decyzji o jej wykonaniu bierze się pod uwagę całą przeszłość medyczną chorego. Ważne są wszystkie choroby współistniejące, np. schorzenia układu krążenia, żylaki kończyn dolnych, zakażenie endogenne czy choroby kręgosłupa.

Jesteśmy starzejącym się społeczeństwem, a to oznacza, że problem w Polsce będzie narastał, zaś kolejka oczekujących na protezoplastykę biodra będzie się wydłużać.

Na pewno można byłoby przeprowadzać więcej takich zabiegów, gdyby ośrodków wykonujących tylko protezoplastykę biodra było więcej. Nie można jednak zapominać, że ortopedia to nie tylko protezoplastyka stawu biodrowego. Trzeba jeszcze pamiętać o konieczności leczenia operacyjnego zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych, innych schorzeń kolan, stawów barkowych czy kręgosłupa, a także o narastającej liczbie chorych z przerzutami nowotworowymi do narządu ruchu. Istniejące kolejki do zabiegów protezoplastyki wynikają zatem nie tylko z dużej liczby chorych, ale również z możliwości operacyjnych ośrodków wykonujących takie zabiegi, a także możliwości finansowych płatnika. 

Największym problemem jest zwiększająca się liczba chorych ze wskazaniami do protezoplastyki rewizyjnej bioder. Według publikowanych danych, rocznie wykonuje się w Polsce ok. 6 tys. protezoplastyk stawu biodrowego, a potrzeby są pięciokrotnie większe. Obserwujemy, że wszczepione implanty "żyją" średnio 7 lat. W efekcie obok kolejki osób oczekujących na protezoplastykę pierwotną, tworzy się druga kolejka - do reoperacji, które są bardzo kosztochłonne, czasochłonne i wymagają zastosowania innych implantów. 

Cały świat poszukuje sposobów na odtworzenie tkanki kostnej i chrzęstnej, tak by protezoplastyka stawów nie była konieczna. Czy myśli pan, że ortopedzi kiedyś stracą pracę?

Protezoplastyka biodra jest poważną ingerencją chirurgiczną, ale w obecnej chwili inne alternatywne i dobre rozwiązanie, które sprawdziłoby się w długim okresie, po prostu nie istnieje. Rzeczywiście poszukiwania idą w kierunku czegoś, co zastąpiłoby obecny zabieg operacyjny, polegający na nieodwracalnym usuwaniu części kości udowej oraz panewki stawu biodrowego. Choroba zwyrodnieniowa biodra dotyczy w początkowym okresie zmian na powierzchniach chrzęstnych, a następnie w tkance kostnej. Tak jak potrafimy jeszcze raz polakierowć samochód, tak samo myśli się o tym, by zminimalizować ingerencję chirurgiczną, i zrobić coś, co pozwoli w sposób trwały zastąpić powierzchnię stawową. Dlatego obecnie zaczynają powracać pomysły na protezy typu "hip resurfacing", eliminujące duży trzpień protezy.

W chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego próbuje się podawać leki, które odżywiają chrząstkę stawową, ale nadal nie potrafimy zahamować jej ubytku. Prowadzone są także próby hodowli chondrocytów, ale są one bardzo drogie, a samo namnożenie ich i przeszczepienie na zniszczoną powierzchnię chrzęstną nie daje jeszcze gwarancji sukcesu. Moim zdaniem, na efekty tych poszukiwań przyjdzie nam poczekać jeszcze wiele lat. I dlatego ortopedom jeszcze długo nie grozi bezrobocie.