Nowy lek w terapii zaawansowanej postaci osteoporozy był testowany w Polsce

- Czy zgadza się pan z opinią, że parathormon stwarza zupełnie nowe możliwości w leczeniu osteoporozy?
- Wyniki wieloośrodkowych, randomizowanych badań klinicznych (szczegóły - patrz ramka), opublikowane w The New England Journal of Medicine w 2001 roku, potwierdziły, że parathormon w stosunkowo krótkim czasie nie tylko znacznie zwiększa gęstość mineralną kości, ale bardzo efektywnie redukuje częstość złamań w przebiegu osteoporozy. Badania wykazały, że po 18. miesiącach stosowania PTH w dawce 20 mikrogramów/dzień ryzyko złamań kręgów zmniejszyło się o 65 proc., a tzw. złamań pozakręgosłupowych (łącznie kości przedramienia, ramienia i biodra) - o 53 proc. Równocześnie zaobserwowano znaczny, sięgający 9,7 proc. przyrost masy kostnej. Takie wyniki pozwalają mówić o przełomie w leczeniu zaawansowanej, jawnej klinicznie osteoporozy.

- Dlaczego? Przecież już obecnie istnieje cała gama leków, które zapewniają wzrost BMD i zmniejszają ryzyko złamań?
- Głównym celem leczenia osteroporozy jest zapobieganie złamaniom szkieletu. Obecnie rzeczywiście dysponujemy dość szeroką gamą leków hamujących resorpcję tkanki kostnej i spowalniających tempo jej przebudowy, takich jak kalcytonina, bisfosoniany, aktywne metabolity i analogi witaminy D, leki hormonalne (HTZ) oraz selektywne modulatory receptorów estrogenowych (SERM). Leki o działaniu antyresorpcyjnym nie są jednak w stanie przywrócić prawidłowej masy szkieletu i odtworzyć jego skomplikowanej wewnętrznej struktury. Uzyskane wyniki potwierdzają, że parathormon to potrafi, i to zarówno w przypadku kości beleczkowej, jak i korowej.

- Czy to oznacza, że udało się znaleźć lek, który odbudowuje kość dobrej jakości?
- Tak. Koronnym dowodem jest fakt, że w ślad za zwiększeniem gęstości mineralnej kości poszła redukcja liczby złamań. Wskazuje to, że nowo wytworzona tkanka kostna była prawidłowej jakości. Również badania mikroskopowe, wykonane u zwierząt doświadczalnych - ale są już pierwsze sygnały, że to się może potwierdzić u ludzi - dowodzą, że wynikiem terapii PTH jest nie tylko pogrubienie zniszczonych fragmentów kości, ale renowacja siateczkowej struktury kości beleczkowej.

- Czy to dowodzi, że terapia ta będzie możliwa do stosowania bez względu na stopień zniszczenia kośćca?
- Wydaje się, że tak. Optymizm wynika stąd, że w badaniu klinicznym podawano PTH pacjentkom o największym stopniu zaawansowania osteoporozy. Warunkiem włączenia do badania była obecność co najmniej jednego złamania kompresyjnego kręgu.

- Jak często podawano ten lek i w jakiej postaci?
- W 18-miesięcznej kuracji zastosowano ludzki rekombinowany parathormon, wstrzykiwany podskórnie, najczęściej w udo, raz dziennie przez samego pacjenta. Iniekcje wykonywano za pomocą penów, dokładnie takich samych, jakie wykorzystuje się przy podawaniu insuliny w cukrzycy. Istniała obawa, że część pacjentek nie będzie potrafiła zmobilizować się do wykonywania codziennych iniekcji. Ogromnie miłym zaskoczeniem był fakt, że odsetek kobiet, które zrezygnowały z terapii właśnie z obawy przed wstrzyknięciem był znikomy.

- Czy parathormon jest bezpieczny?
- Badania wykazały, że podawanie parathormonu, szczególnie w dziennej dawce 20 mikrogramów - a w takiej zarejestrowała go FDA (Food and Drug Administration) w USA - jest bezpieczne dla pacjenta, pod warunkiem, że pozostaje on pod ścisłą kontrolą lekarza. Przed rozpoczęciem badań istniały obawy, że terapia PTH może powodować hiperkalcemię lub hiperkalciurię i w konsekwencji prowadzić do takich powikłań, jak kamica układu moczowego, dna moczanowa, zapalenie trzustki czy choroba wrzodowa przewodu pokarmowego. Z myślą o bezpieczeństwie pacjentów sztywno ustalono schemat postępowania w sytuacji pojawienia się odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Zarówno w przypadku stwierdzenia hiperkalcemii, jak i hiperkalciurii lekarz leczący miał obowiązek zredukować ilość podawanego wapnia, a potem odstawić go zupełnie. Gdyby to nie wystarczyło, zalecano redukcję o połowę dawki parathormonu, w końcu ewentualne przerwanie terapii. W czasie badania nie odnotowano większej częstości przypadków kamicy układu moczowego czy dny moczanowej. Być może odegrał tutaj rolę fakt, że istniejące już w drogach moczowych złogi były przeciwwskazaniem do udziału w badaniach. U niektórych pacjentek stwierdzano hiperkalcemię, zwłaszcza u tych, które przyjmowały większą dawkę PTH, ale u ponad 90 proc. pacjentek była ona niewielkiego stopnia.

- Jakie mogą być przeciwwskazania do zastosowania tej terapii?
- Zaobserwowano pewne objawy niepożądane - nudności, zawroty głowy, kurcze mięśniowe, głównie łydek, czyli objawy przykre dla pacjentek, ale w żaden sposób nie zagrażające ich życiu. Badania kliniczne nie wykazały istotnego wpływu parathormonu na przebieg choroby niedokrwiennej serca, ciśnienie tętnicze krwi czy zaburzenia rytmu serca. Terapia nie wpływała także na częstość występowania chorób nowotworowych. Wydaje się więc, że jedynym istotnym przeciwwskazaniem będzie kamica układu moczowego i ewentualnie dna moczanowa.

- Na ile trwałe są efekty leczenia PTH?
- Efekty terapii utrzymują się przez 6, a u części pacjentek nawet 12 miesięcy od jej zakończenia. Później dochodzi do ponownego, powolnego procesu odwapniania kości.

- Czy to wskazywałoby na konieczność powtarzania co jakiś czas takiej terapii?
- Teoretycznie są dwie możliwości. Można rozważać przedłużenie terapii PTH powyżej 18 miesięcy lub jej powtórzenie po jakimś czasie. W grę wchodzi też włączenie któregoś z leków antyresorpcyjnych, który zwolni lub zahamuje ubytek bądź nawet swoim działaniem spowoduje dalszy przyrost masy kostnej. Niewykluczone, że jako regułę przyjmie się leczenie parathormonem przez okres 12 lub 18 miesięcy, a potem przejście na jakiś rodzaj, dobranego indywidualnie, leku antyresorpcyjnego.

- Czy sądzi pan, że parathormom będzie w pewnym sensie konkurencją dla leków obecnie stosowanych w osteoporozie?
- Nie wydaje się, żeby był to lek rejestrowany i promowany jako po prostu kolejny lek na osteoporozę. Sądzę, że wskazaniem do jego zastosowania będzie znaczny stopień zaawansowania osteoporozy. Poza tym z racji siły swojego działania i potencjalnego niebezpieczeństwa efektów niepożądanych, nie będzie to, moim zdaniem, lek do bardzo szerokiego stosowania. W przypadku PTH trudno wyobrazić sobie wypisanie pacjentkom kolejnej recepty bez badania klinicznego oraz oznaczenia kalcemii i kalciurii. Z pewnością dla niektórych pacjentek mogłoby się to skończyć wystąpieniem objawów niepożądanych, a nawet powikłań, których - dzięki ścisłej kontroli - udało się uniknąć w trakcie badań klinicznych. Oczywiście część pacjentek z najbardziej zaawansowaną osteoporozą, leczonych dotychczas dostępnymi lekami antyresorpcyjnymi, mogłaby rozpocząć terapię PTH. Osoby z łagodną i umiarkowaną osteoporozą raczej będą leczone dotychczas stosowanymi lekami.

- Czy nie należy obawiać się nadużywania PTH w leczeniu łagodnej i umiarkowanej osteoporozy?
- Zachodzące obecnie zmiany w definicji osteoporozy zmierzają w kierunku określenia jej jako choroby, w której kości są kruche i bardzo podatne na złamania już przy małym urazie. Przy czym niski stopień uwapnienia nie jest jedynym i być może wcale nie najważniejszym wykładnikiem zwiększonej łamliwości szkieletu. Obok badania densytometrycznego, równie ważne dla określenia stopnia ryzyka złamań stają się m. in. wiek pacjenta, informacje o przebytych wcześniej złamaniach, o występowaniu osteoporozy w rodzinie oraz wyniki badań biochemicznych oceniających tempo przebudowy kości, tzw. markery biochemiczne. Jeśli lekarz weźmie pod uwagę wszystkie te czynniki, to będzie mógł w rozsądnych granicach określić, czy jest to pacjentka o wysokim ryzyku złamania, a więc kandydatka do terapii PTH.