Niepowikłane moczenie nocne ustępuje wraz z wiekiem dziecka

Zaburzenie to ma niewątpliwie podłoże genetyczne, a gen odpowiedzialny zań (ENUR 1) zlokalizowany jest prawdopodobnie na długim ramieniu chromosomu 13. Sposób dziedziczenia wydaje się być autosomalnie dominujący z niepełną penetracją. Moczenie nocne występuje u 40 proc. dzieci, których jedno z rodziców moczyło się w nocy, i u 70 proc. tych, których oboje rodziców było dotkniętych tą dolegliwością.
Etiologia izolowanego moczenia nocnego nie jest jednorodna i u poszczególnych dzieci przyczyny tej dolegliwości są różne (tab. 1). Moczenie nocne, któremu towarzyszą inne objawy, określane jest jako wieloobjawowe, powikłane lub wtórne. Są to objawy ze strony układu moczowego: nagła potrzeba oddania moczu połączona często z silnym, a nawet bolesnym parciem, popuszczanie (często w czasie wysiłku, kaszlu lub śmiechu) lub nietrzymanie moczu, częstomocz, słaby lub przerywany strumień moczu, oddawanie moczu z wysiłkiem, zakażenia układu moczowego. Do objawów ze strony innych narządów należą: zaparcia, bezdechy nocne (najczęściej spowodowane przerostem migdałków podniebiennych), alergia pokarmowa i padaczka (tabela 2).
Izolowane moczenie nocne występuje znacznie częściej u chłopców niż u dziewczynek, u których dominuje moczenie wieloobjawowe.
Termin m.n. pierwotne jest często używany dla określenia sytuacji, w której dziecko nigdy nie przestało się moczyć w nocy, a termin m.n. wtórne, gdy moczenie pojawiło się u dziecka, które uprzednio (przez co najmniej 6 mies.) kontrolowało czynności pęcherza we śnie. Ta pierwsza sytuacja jest częściej spotykana u chłopców i dzieci z moczeniem jednoobjawowym, druga bywa następstwem zaburzeń emocjonalnych i schorzeń nabytych powodujących moczenie powikłane (wieloobjawowe).
Różnorodność przyczyn moczenia izolowanego oraz możliwość występowania poważnych zaburzeń i chorób u dzieci z moczeniem wieloobjawowym nakazują przeprowadzenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego, zaczynając od starannie zebranych wywiadów, dokładnego badania fizykalnego i badań nieinwazyjnych.

Postępowanie diagnostyczne
Dane z wywiadów powinny udzielać odpowiedzi na pytanie, czy dolegliwość ta ma charakter rodzinny, jak przebiegał rozwój psychoruchowy dziecka, kiedy rozpoczęto wdrażanie nawyków higienicznych i kiedy dziecko zaczęło kontrolować czynność pęcherza moczowego w ciągu dnia. Istotna jest informacja, czy dziecko śpi bardzo głęboko i czy w czasie snu nie chrapie. Szczególną uwagę należy zwrócić na występowanie objawów ze strony układu moczowego oraz sugerujących występowanie innych chorób wymienionych w tabeli 2.
W badaniu fizycznym należy zwrócić uwagę na okolicę lędźwiowo-krzyżową kręgosłupa, okolicę ujścia zewnętrznego cewki, napięcie mięśnia zwieracza odbytu oraz ocenić czucie w tych okolicach. Badanie musi obejmować ocenę stanu neurologicznego i co najmniej trzykrotny pomiar ciśnienia tętniczego.
Rodzice powinni wykonać pełną zbiórkę moczu z godzin 8-20 i 20-8 oraz zanotować objętość poszczególnych porcji moczu i sprawdzić, jaką ilość moczu dziecko jest w stanie utrzymać w pęcherzu wstrzymując mikcję. Sposób postępowania diagnostycznego u dziecka z moczeniem nocnym podano na rycinie 1.

Postępowanie terapeutyczne
Terapię należy rozpocząć od ograniczenia płynów, jarzyn i owoców począwszy od godziny 18 i dopilnowania, aby dziecko oddało mocz bezpośrednio przed udaniem się na spoczynek oraz wdrożenia postępowania motywacyjnego. Polega ono na prowadzeniu karty (kalendarza, zeszytu) obserwacji, gdzie notuje się noce ,suche". Powinno się za nie udzielać pochwały. Nie wolno dziecka ganić ani karać za zmoczenie łóżka. Moczenie należy traktować jako dolegliwość, którą dziecko z pomocą rodziców stara się zwalczyć. Pomocne bywa samodzielne lub wspólne z matką usuwanie skutków moczenia (zmiana i pranie pościeli). Dziecko nie może jednak tego odbierać jako próby ukarania go, a jedynie za rodzaj pomocy obciążonej obowiązkami domowymi matce.
U dzieci ze zmniejszoną pojemnością pęcherza wskazane są ćwiczenia zmierzające do zwiększenia jego pojemności, polegające na świadomym wstrzymywaniu mikcji, pomimo uczucia potrzeby oddania moczu. U tych dzieci, które mają skłonność do popuszczania moczu przy śmiechu, kaszlu lub wysiłku, celowe jest ponadto ćwiczenie świadomego przerywania mikcji dla poprawy napięcia zwieracza.
Następnym etapem jest próba zastosowania urządzenia alarmowego, budzącego dziecko w chwili pojawienia się pierwszych kropli moczu. Ze względu na małą dostępność takiego aparatu, można używać budzika, nastawiając go na godzinę, w której dziecko na ogół się moczy, wybudzanie go i wysadzanie. Starsze dziecko może po obudzeniu oddać mocz samodzielnie, należy mu w tym celu ustawić obok łóżka odpowiednie naczynie. Sposób ten jest bardziej pracochłonny i niestety mniej skuteczny od szeroko używanych w krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych urządzeń alarmowych.
W leczeniu farmakologicznym stosowane są obecnie 3 leki: desmopresyna, imipramina i chlorowodorek oksybutyniny (Ditropan).
Desmopresyna jest syntetycznym analogiem hormonu antydiuretycznego - wazopresyny. Działa silnie antydiuretycznie i nie powoduje efektu naczynioruchowego. Stosowana jest w postaci kropli do nosa (3,5 Kg/1 kropla) lub doustnie w postaci tabletek po 0,1 i 0,2 mg. Leczenie rozpoczyna się od 10 Kg na noc u dzieci 6-10-letnich i od 20 Kg u starszych. Przy braku efektu dawkę zwiększa się do osiągnięcia maksymalnej, która wynosi dla dzieci młodszych 30 Kg i 40 Kg dla starszych przy stosowaniu donosowym i odpowiednio 0,3 i 0,4 mg na dobę przy stosowaniu doustnym. Lek ten wykazuje największą skuteczność u dzieci z poliurią nocną (stanowi u nich leczenie substytucyjne) i moczeniem rodzinnym. Stosowanie donosowe może powodować objawy miejscowe: uczucie zatkania nosa, bóle nozdrzy lub krwawienie. Stany zapalne śluzówki nosa zmniejszają skuteczność leczenia. Niezależnie od drogi podania, u dzieci przyjmujących nadmierne ilości płynów (zwłaszcza w godzinach popołudniowych i wieczornych) oraz przyjmujących równocześnie imipraminę, lek ten może spowodować ciężką, objawową hiponatremię, a u pacjentów z niedomogą nerek dalsze pogorszenie czynności tego narządu.
Imipramina wywiera bezpośrednie działanie noradrenergiczne na mięśniówkę pęcherza. Zwiększa jego objętość, obniża kurczliwość wypieracza i zwiększa opór podpęcherzowy. Powoduje spłycenie snu w drugiej połowie nocy, a tym samym ułatwia wybudzanie. Dobowa dawka imipraminy wynosi 25 mg dla dzieci 7-letnich, 50 mg dla 8-12-letnich i 75 mg dla starszych. Maksymalna dawka dobowa wynosi 100 mg (1-2,5 mg/kg m.c./24 h).
W czasie leczenia mogą wystąpić objawy niepożądane ze strony: o.u.n. (zaburzenia snu, senność w dzień i zaburzenia uwagi, rozdrażnienie, zmiany osobowości, bóle głowy); układu krążenia (podciśnienie ortostatyczne lub nadciśnienie tętnicze, częstoskurcz, zaburzenia rytmu); przewodu pokarmowego (utrata łaknienia, biegunki, nudności); objawy atropinowe (suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji, zaparcia); objawy alergiczne (wysypki, świąd, nadwrażliwość na światło); rzadziej uszkodzenie wątroby, utrata masy ciała, zaburzenia miesiączkowania, zwiększenie glikemii, zespół nieprawidłowego wydzielania ADH. Przedawkowanie lub przypadkowe spożycie imipraminy może być przyczyną bardzo ciężkich, nawet śmiertelnych zatruć.
Chlorowodorek oksybutyniny (Ditropan) zmniejsza napięcie mięśni pęcherza i ciśnienie wewnątrzpęcherzowe, zwiększa pojemność pęcherza, działa miejscowo znieczulająco. Jest wskazany u dzieci z nadwrażliwością mięśnia wypieracza i skłonnością do popuszczania moczu oraz zmniejszoną pojemnością pęcherza. Przed jego wprowadzeniem należy wykluczyć obecność przeszkody podpęcherzowej. Lek ten stosuje się u dzieci, które ukończyły 5 r.ż., w 2-3 dawkach po 0,2 mg, z których ostatnia powinna być podawana wieczorem. Z objawów ubocznych najczęściej obserwuje się zaparcia i uczucie suchości w ustach.
Sposób stopniowanego leczenia farmakologicznego podano w postaci algorytmu na rycinie 2.
W podsumowaniu należy podkreślić, że izolowane moczenie nocne nie jest chorobą, a dolegliwością ustępującą wraz z wiekiem. Stosowanie leczenia farmakologicznego obciążonego ryzykiem powikłań powinno być zatem ograniczone do przypadków, w których leczenie zachowawcze zawiodło. Należy mieć na uwadze, że u większości dzieci po zakończeniu stosowania leku występują nawroty. W tej sytuacji celowe jest tylko okresowe stosowanie desmopresyny w okresie pobytu dziecka poza domem (kolonie lub obozy letnie, wycieczki lub wizyty połączone z noclegiem).