NFZ nie zna pojęcia 
„ryzyko ubezpieczyciela”

Nie ma dobrej pory roku na chorowanie. Wszystkie są złe, ale najgorsza jest jesień. Bo jesienią w wielu szpitalach i poradniach kończą się pieniądze na leczenie. Pacjentowi pozostaje albo grzecznie ustawić się w kolejce na przyszły rok, albo tupnąć nogą i wymusić przyjęcie, albo leczyć się za własne pieniądze. Z powodu kryzysu ostatnie rozwiązanie nie jest tak popularne jak w latach ubiegłych, a że czasy grzecznych, potulnych chorych to już historia, najczęściej mamy do czynienia ze wspomnianym tupaniem, wymachiwaniem rękami tudzież pokrzykiwaniem na rejestratorki, lekarzy izb przyjęć, a nawet dyrektorów.

NFZ uparcie twierdzi, że wina leży po stronie świadczeniodawców, którzy zamiast zaplanować wykonanie kontraktu na cały rok, wolą leczyć „hurtem”. W zgodnej opinii lekarzy praktyków w wielu przypadkach zmieszczenie się w narzuconym, czyli mówiąc oficjalnie, wynegocjowanym limicie jest po prostu niemożliwe. Gdzie leży prawda? Czy jak zwykło się mówić „gdzieś pośrodku”? Przeanalizujmy. Z danych NFZ na temat nadwykonań szpitalnych z 2010 roku wynika, że stanowiły one prawie 5 proc. hospitalizacji. Łączna wartość świadczeń niezapłaconych przez płatnika jest szacowana na 1,1 miliarda złotych. Fundusz wytyka świadczeniodawcom wykazywanie jako nadwykonania przyjęć planowych. Nieoficjalnie wskazuje się, że część nadwykonań to kontynuacja leczenia zaplanowanego w gabinetach prywatnych. Jako przykłady bezzasadnych przekroczeń kontraktu płatnik podaje planowe operacje niepowikłanej zaćmy, żylaków, przepukliny pachwinowej czy też kamicy pęcherzyka żółciowego. Tu zgoda — pacjent może poczekać, choć na dobrą sprawę powinien wiedzieć, jak długo. Sęk w tym, że NFZ nie dość, że nie poczuwa się do odpowiedzialności za czas oczekiwania, to jeszcze idzie w swoich wnioskach znacznie dalej, zaliczając do nieuzasadnionych nadwykonań wszystkie planowe hospitalizacje.

Logika takiego rozumowania jest porażająca, bo za zbyt szybko leczonych uznaje się także chorych onkologicznych! Zdaniem urzędników, w długiej kolejce powinni się też ustawić pacjenci z objawami wskazującymi na wysokie ryzyko nowotworu złośliwego. Nie ma tygodnia, by do oddziału internistycznego, na którym pracuję, nie zgłosiło się kilku pacjentów z utratą masy ciała, niedokrwistością, niezakaźnym powiększeniem węzłów chłonnych, niezdiagnozowanym guzem (guzami) lub obecnością krwi w stolcu. Lwia część tych chorych jest w takim stanie, że diagnostyka ambulatoryjna nie wchodzi w grę. Na moim oddziale, nie oglądając się na limity, wykonuje się tym biednym ludziom potrzebne badania tak szybko, jak to tylko jest możliwe. Najczęściej w ciągu kilku dni w trybie planowym. I nie jest to wyjątek, a na szczęście obowiązujący w szpitalach standard. Obawiam się jednak, że masowe przekształcenie szpitali w spółki i co się z tym wiąże, posunięta do granic absurdu kontrola wydatków, upowszechni standard „pacjencie martw się sam”. Skutki będą tragiczne. Tymczasem od lat wczesna diagnostyka nowotworów to pięta achillesowa polskiej onkologii.

Rozumiem, że NFZ musi czuwać nad zasadnością wydawania naszych pieniędzy. Oburza mnie natomiast, że fundusz zachowuje się gorzej niż komercyjne firmy ubezpieczeniowe. Bo nawet one wiedzą, co to jest „ryzyko ubezpieczyciela”. Pojęcie to wiąże się z wystąpieniem niekorzystnego dla ubezpieczyciela odchylenia rzeczywistej wielkości roszczeń do wielkości zakładanej. Oznacza to konieczność wypłacania przez ubezpieczalnię więcej świadczeń pieniężnych niż zakładano, podpisując umowy ubezpieczeniowe. Istotny wzrost ryzyka skutkuje podrożeniem polis. Tak to działa na rynku ubezpieczeń. A czy słyszeliście Państwo, by któryś z enefzetowskich prominentów mówił kiedykolwiek, że składka jest za mała?