Najważniejsze jest bezpieczeństwo pacjenta

W styczniu weszło w życie nowe rozporządzenie w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Czy było potrzebne?

- To niezbędny akt prawny, który jednoznacznie reguluje zachowania lekarzy odpowiedzialnych za bezpieczeństwo chorego w szpitalu zgodnie z Deklaracją Helsińską z roku 2010. Jest kontynuacją rozporządzenia z 1998 roku o standardach świadczenia opieki medycznej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Rozporządzenie służy chorym i dla nich powstało, jest gwarancją jakości udzielanych świadczeń, gdyż podmiotem w ochronie zdrowia jest chory. Rozporządzenie jasno określa nasze obowiązki i odpowiedzialność, nie jest przywilejem, a jego nieprzestrzeganie ma poważne skutki o wymiarze karnym.

Szpitale twierdzą, że teraz wzrosną im koszty zatrudnienia anestezjologów...

- Nie widzę żadnego związku. Jeśli w szpitalach rzeczywiście wzrosną koszty, to tylko dlatego, że prawdopodobnie w pogardzie miały przepisy prawa z 1998 roku, określające warunki przestrzenne, sanitarne i kadrowe dla Oddziałów Intensywnej Terapii (OIT). Wymagania te powinny być spełnione do 2006 roku. Z szacunków Ministerstwa Zdrowia wynika, że 25-30 proc. podmiotów nadal ich nie zrealizowało.

Jest kilka województw w Polsce, w których organy założycielskie po prostu zignorowały te przepisy. Dotyczy to zarówno szpitali powiatowych, jak i marszałkowskich, a także niektórych szpitali uniwersyteckich. Przypominam o odległych okresach dostosowawczych.

Pojawiły się opinie, że rozporządzenie ogranicza uprawnienia anestezjologów z I stopniem specjalizacji, a faworyzuje specjalistów.

Rozporządzenie w żaden sposób nie promuje specjalistów, tylko nakazuje im pracę w zakresie kompetencji, które uzyskali podczas 6-letniego kształcenia. W przypadku anestezjologa z I stopniem specjalizacji trwało to 2 lata. Jeśli zaś chodzi o zakres kompetencji lekarzy anestezjologów z I stopniem specjalizacji, to wskutek wielu wystąpień podczas konsultacji zewnętrznych został on wręcz rozszerzony. Lekarze ci mogą wykonywać wobec wszystkich chorych czynności dotyczące znieczulenia. Na początku proponowano, żeby dotyczyło to tylko chorych ze stanem fizycznym do III stopnia w skali ASA (American Society of Anaesthesiology), z pominięciem chorych w stopniu IV i V. Ostatecznie zdecydowano, że lekarz z „jedynką” może znieczulać także takie osoby — wystarczy wniosek samego lekarza oraz zgoda kierownika specjalisty.

A co ze znieczulaniem małych dzieci i dyżurami na OIT?

- Nawet taka osoba jak ja — a jestem specjalistą II stopnia z wieloletnim doświadczeniem — nie powinna znieczulać dziecka poniżej 3. roku życia, jeżeli nie przeszła odświeżającego szkolenia w tym zakresie. W mojej ocenie, kompetencje kolegów z I stopniem rozszerzyliśmy na tyle, że powinni być zadowoleni. Wprawdzie nie mają możliwości bezpośredniego prowadzenia intensywnej terapii, ale akurat o to się nie ubiegali. Nadal mogą pracować w OIT i wykonywać pełen zakres znieczuleń wobec wszystkich chorych, z pominięciem dzieci poniżej 3. roku życia. Nie mogą tylko pełnić samodzielnie dyżuru medycznego w OIT. Z programu I stopnia specjalizacji z anestezjologii wynika, że w zakresie intensywnej terapii szkolenie trwało 2 miesiące; lekarz specjalista szkoli się w tym zakresie przez minimum 2 lata.

Czy anestezjolodzy z „jedynką” to liczna grupa?

- Na koniec 2012 roku w Naczelnej Izbie Lekarskiej było zarejestrowanych 1577 anestezjologów z I stopniem specjalizacji, z czego 1416 wykonuje zawód. Jeżeli chodzi o lekarzy specjalistów, czyli osoby po 6-letnim szkoleniu, to jest ich 4951, z czego 4650 wykonuje zawód. Ogółem w Polsce mamy 6528 anestezjologów, kolejnych 1800 się szkoli.

Przepisy pozwalają „jedynkowiczom” zostać lekarzem specjalistą?

- Z ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty zniknął zapis, że do Państwowego Egzaminu Specjalistycznego można przystępować trzy razy, a czwarty raz tylko za zgodą konsultanta krajowego. Obecne regulacje pozwalają praktycznie w nieskończoność zdawać egzamin specjalizacyjny. A zatem nie ma formalnych przeszkód, żeby te osoby przystępowały do egzaminu. Są tacy, którzy takie próby podejmują piąty czy szósty raz, i wcale nie jest ich tak mało. Musimy jednak mieć świadomość, że lekarze ci z reguły mają 48-50 lat i przygotowanie się do egzaminu pisemnego w formie testu nie jest dla nich łatwe.

Czy konsultowano z panem wprowadzenie samodzielnej specjalności z intensywnej terapii?

- W 2009 roku z inicjatywą powołania takiej 3-letniej specjalizacji wystąpiło Towarzystwo Internistów Polskich. Niestety, towarzyszące temu uzasadnienie sprowadzało się do tezy, że w rozwoju intensywnej terapii w Polsce przeszkadza dyscyplina, jaką jest anestezjologia i intensywna terapia. Padły argumenty, że za mało jest stanowisk intensywnej terapii, bo za mało jest anestezjologów. A skoro jest nas mało, to powinniśmy pracować tylko w salach operacyjnych. Są to argumenty pozbawione podstaw merytorycznych.

Oczywiście, merytoryczne przesłanki do powołania takiej specjalizacji są i myśmy je w swoim stanowisku przekazanym wtedy ministrowi zdrowia przedstawili. Podczas spotkania w resorcie zdrowia interniści i kardiolodzy, którzy wyrazili zainteresowanie szkoleniem w dziedzinie intensywnej terapii, zostali poproszeni o przedstawienie na piśmie konsultantowi krajowemu w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii koncepcji nowej dyscypliny. Od tego czasu nie pojawił się u mnie żaden dokument i nikt ze mną niczego nie konsultował. Nastąpiła prawie 3-letnia przerwa i nagle w rozporządzeniu dotyczącym specjalizacji lekarskich pojawiła się specjalizacja z intensywnej terapii. Zatem nie konsultowano ze mną wprowadzenia samodzielnej specjalności z intensywnej terapii.

Dlaczego ta sprawa wzbudza takie emocje?

- Po pierwsze, w projekcie rozporządzenia powtórzono niemerytoryczne uzasadnienie pomysłodawców dla powołania specjalności w intensywnej terapii. To bulwersuje, bo odzwierciedla pewien poziom debaty publicznej. Ja bym się nie odważył na korespondowanie z ministrem na temat innej dyscypliny medycznej, bo nie mam kompetencji w tym zakresie. Po drugie, środowisko anestezjologiczne jest zbulwersowane tym, że ani Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, ani konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz nadzór specjalistyczny nie zaprotestowali przeciwko wprowadzeniu nowej specjalizacji. W projekcie przekazanym do konsultacji nie było tego zapisu, więc nie mogliśmy ustosunkować się do czegoś, o czym nie wiedzieliśmy. Nie kwestionuję potrzeby współpracy z innymi dyscyplinami medycyny i wprowadzania do zespołów, które uprawiają intensywną terapię, specjalistów z innych dyscyplin medycznych. Powinno to wynikać z jasno określonego celu postawionego przed ochroną zdrowia na co najmniej dwie lub trzy dekady.

Czyli nie bronicie intensywnej terapii jako dziedziny zastrzeżonej jedynie dla anestezjologów…

- W 17 krajach Unii Europejskiej specjalizacja nazywa się anestezjologia i intensywna terapia, a w 10 jest to albo specjalizacja szczegółowa, albo podstawowa. Wtedy zwykle jest tak, że szkolenie z anestezjologii trwa 4-5 lat i do nadspecjalizacji z intensywnej terapii aplikują w pierwszej kolejności anestezjolodzy, pediatrzy, chirurdzy, neurolodzy, interniści i kardiolodzy.

W Polsce jedyną dziedziną medycyny, która może obecnie bezpiecznie świadczyć usługi z intensywnej terapii, jest anestezjologia i intensywna terapia. Posiada odpowiedni program szkolenia zgodny z wymaganiami UEMS (Europejskiej Unii Specjalistów Medycznych) oraz ESICM (Europejskiego Stowarzyszenia Intensywnej Terapii), wyszkoloną kadrę oraz zaplecze w liczbie 460 oddziałów OAiIT. Jesteśmy otwarci na współpracę ze specjalistami w innych dyscyplinach medycyny — obecnie współpracujemy z nimi tylko w formie konsultacji, a to czasami za mało. Cenne jest posiadanie na stałe w zespole osoby, która ma za sobą szkolenie z intensywnej terapii, a podstawę np. z kardiologii czy neurologii. W przypadku 20-, 30— czy 40-łóżkowych oddziałów tacy lekarze są wręcz niezbędni. Zgrany zespół specjalistów z różnych dziedzin medycyny, przeszkolonych także z intensywnej terapii, to czysta korzyść dla pacjenta. Być może w dwóch dekadach się zrealizuje. Niestety, lista specjalności przypisanych w rozporządzeniu do intensywnej terapii wskazuje raczej na to, że chodzi o tworzenie tzw. sprofilowanej intensywnej terapii, np. kardiologicznej, neurologicznej czy związanej z chorobami zakaźnymi, co z interdyscyplinarną intensywną terapią nie ma nic wspólnego i jest po prostu podspecjalizacją wywodzącą się z dyscypliny podstawowej.

Co trzeba zrobić, by wielodyscyplinarne zespoły intensywistów powstały w Polsce?

- Przede wszystkim należy zacząć rozmawiać o stworzeniu, na wzór innych krajów europejskich, trójstopniowego systemu leczenia w szpitalach. W Polsce mamy oddziały podstawowe i OIT. Brakuje nam poziomu pośredniego, a więc oddziałów o wzmożonej opiece, z monitorowaniem funkcji życiowych, i wykształconej kadry. W zależności od stanu zdrowia chorego podejmuje się na tym poziomie decyzję o przekazaniu go do OIT albo do oddziału podstawowego. Obecnie chorego leczonego na OIT od razu przekazujemy na oddział podstawowy i nierzadko po 2-3 dniach ten chory do nas wraca. Intensywna terapia jest najkosztowniejszą dziedziną, więc bezpodstawne marnowanie środków przez brak w organizacji ochrony zdrowia poziomu pośredniego jest błędem. Od kilku lat we wszystkich sprawozdaniach nieustannie piszę właśnie o takiej potrzebie zmian. W wielu krajach, w których działają wielodyscyplinarne zespoły intensywnej terapii, powstały one właśnie na bazie takich oddziałów opieki pośredniej.