Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, w grupie pacjentów niskiego ryzyka celem terapeutycznym jest osiągnięcie wartości cholesterolu LDL poniżej 115 mg/dl. W kolejnej grupie, czyli umiarkowanego ryzyka, należy dążyć do stężenia cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dl. W grupie wysokiego ryzyka — do LDL-C wynoszącego mniej niż 70 mg/dl, a u pacjentów, którzy mają bardzo wysokie ryzyko — poniżej 55 mg/dl.

Dodatkowo w grupach wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego należy nie tylko uzyskać wartości docelowe stężenia cholesterolu LDL, ale także obniżyć jego stężenie o 50 proc. w porównaniu z wartościami docelowymi.

Wyodrębniono też grupę pacjentów, którą w polskich zaleceniach (III Deklaracja Sopocka, sprzed roku) nazwaliśmy grupą ryzyka ekstremalnego, wyznaczając dla niej cel terapeutyczny w postaci stężenia LDL-C poniżej 35 mg/dl. Polscy eksperci są odważniejsi od europejskich, którzy zalecają u tych chorych obniżenie stężenia cholesterolu LDL poniżej 40 mg/dl. Do tej grupy należą pacjenci, którzy przeszli kolejny incydent sercowo-naczyniowy, chorują na powikłaną cukrzycę, którzy pomimo osiągnięcia niskich celów dla LDL-C mają kolejny udar niedokrwienny, kolejny zawał serca, miażdżycę w naczyniach obwodowych lub jej progresję. Ci chorzy łączą wiele czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym również lipidowe.

Jak nowe wytyczne ESC/ESH (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) pozycjonują leki hipolipemizujące?

Statyny nie straciły swojej pozycji głównych leków hipolipemizujących. Wytyczne podkreślają, by stosować statyny silnie działające w dużych maksymalnych dawkach, czyli rosuwastatynę (do 40 mg) i atorwastatynę (do 80 mg).

Ogłoszone w Paryżu wytyczne wzmacniają i podkreślają rolę ezetymibu w terapii zaburzeń lipidowych. Do niedawna mówiliśmy, że jeśli nie uda się osiągnąć celu terapeutycznego za pomocą statyn, to można rozważyć włączenie ezetymibu. Teraz podwyższona została klasa zaleceń do jego zastosowania. „Należy rozważyć” zostało zastąpione przez „zaleca się” dołączenie ezetymibu w przypadku nieosiągnięcia docelowych wartości LDL-cholesterolu w trakcie leczenia statyną. Obecnie algorytm jest taki, że najpierw sięgamy po statynę. W razie niepowodzenia dołączamy do niej ezetymib, a jeżeli nadal nie osiągamy celu terapeutycznego, należy włączyć do leczenia inhibitor PCSK9. Do tej ostatniej grupy leków należą alirokumab i ewolokumab, niestety, refundowane w Polsce tylko dla nielicznej grupy chorych na hipercholesterolemię rodzinną, którzy zostali zakwalifikowani do programu lekowego.

Jeszcze wyraźnie ten przekaz nie wybrzmiał w zaleceniach ekspertów europejskich, ale coraz częściej mówi się o tym, że czasami warto rozważyć strategię, w której nie trzeba stosować terapii maksymalną dawką statyny, by dołączyć do niej ezetymib. Można by to zrobić wcześniej, widząc nieskuteczność leczenia. Pomogłoby to zminimalizować ryzyko działań niepożądanych związanych ze stosowaniem statyn, których tak bardzo obawiają się pacjenci, ale też lekarze.

Ezetymib jest lekiem o bardzo wysokim profilu bezpieczeństwa. Co więcej, podwajając dawkę statyny, obniżamy stężenie LDL-C tylko o 6-7 proc. Dołączenie ezetymibu pozwala na redukcję cholesterolu LDL o mniej więcej 20 proc. W związku z tym toczą się dyskusje, czy taka możliwość nie powinna być jasno wyrażona w wytycznych dotyczących postępowania w dyslipidemii. Tak jak to jest w przypadku nadciśnienia tętniczego, gdzie wytyczne mówią wyraźnie: stosujmy leki o różnych mechanizmach działania od początku terapii, najpierw dwa, później dołączmy trzeci, jeżeli jest taka potrzeba. Statyny i ezetymib mają odmienne mechanizmy działania. Nie ma obawy, że wystąpią po nich nasilone działania niepożądane.

Czy lekarze praktycy powinni się obawiać, że obniżą pacjentowi stężenie LDL-C do zbyt niskich wartości? Podczas konferencji Cardiolipid, w trakcie której rozmawiamy, padały stwierdzenia, że cholesterol LDL można bez szkody dla pacjenta obniżyć nawet do 15 czy 20 mg/dl.

W trakcie tego typu konferencji pokazujemy argumenty naukowe, nie tylko wytyczne. Pokazujemy, że profil bezpieczeństwa leków hipolipemizujących jest bardzo wysoki, a korzyści wynikające z obniżania cholesterolu LDL są oczywiste i bezdyskusyjne. Mamy, niestety, wielu przeciwników. Nie chcę przytaczać nazwisk. Jeżeli lekarze, pacjenci będą słuchać takich osób, to będą kolejne incydenty sercowo-naczyniowe, a część chorych umrze z tego powodu, bo będzie miała kolejny zawał czy kolejny udar. Trzeba o tym mówić wprost. Nie ma obawy, że powiemy coś nieprawdziwego — posługujemy się wynikami badań, komentujemy wytyczne ekspertów, którzy analizują te badania. Mówimy medyczną prawdę, bo po to jesteśmy lekarzami, żeby pomagać chorym. Jeżeli mamy do dyspozycji dobre narzędzia, to korzystajmy z nich.

Czy u pacjenta wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego jest miejsce dla monoterapii statyną?

Wytyczne mówią, że jeżeli stosujemy lek, który jest dobrze tolerowany, stosujemy jego adekwatną dawkę i osiągamy cel terapeutyczny, to nie ma powodu, żeby do takiego leczenia dołączać coś nowego. Jednak w przypadku monoterapii często nie jesteśmy skuteczni. Dane epidemiologiczne pokazują, że osiągamy cele terapeutyczne u niedużej grupy pacjentów. Czasami z obawy przed eskalowaniem dawki statyny. I tu jest właśnie miejsce dla ezetymibu. Jak już mówiłem, to jest lek o bardzo wysokim profilu bezpieczeństwa i innym mechanizmie działania niż statyny.

Dlaczego ta para, czyli statyna i ezetymib, tak dobrze działa razem?

Dlatego, że statyny działają poprzez hamowanie powstawania endogennego cholesterolu, przez hamowanie układu enzymatycznego. Ezetymib działa w obrębie jelita, w rąbku szczoteczkowym, na białko Niemanna-Picka, i hamuje wchłanianie cholesterolu. W związku z tym te dwa mechanizmy z założenia będą się wspierać, a dodatkowo hamowanie wchłaniania cholesterolu powoduje, że zwiększa się gęstość receptorów dla cholesterolu LDL i jest on lepiej wychwytywany. Takie leczenie jest synergiczne.

A kiedy wykorzystać sam ezetymib?

Gdy pacjent nie toleruje nawet najmniejszych dawek statyn. Wytyczne zalecają, żeby wówczas myśleć o ezetymibie jako leku, który może być stosowany w monoterapii. Oczywiście, efekty będą mniej spektakularne, niż w przypadku zastosowania go ze statyną, natomiast jeżeli w ogóle nie damy leku, to ryzyko u chorego będzie bardzo wysokie. Gdy podamy mu ezetymib, ryzyko zmniejszy się, bo osiągniemy redukcję stężenia cholesterolu LDL o 20-25 proc.

W armamentarium jest jeszcze monakolina. Jej siłę działania porównuje się z najsłabszą ze statyn, czyli lowastatyną, ale jest pozyskiwana naturalnie. Którym pacjentom można polecić monakolinę?

Monakolina K to wyciąg ze sfermentowanych drożdży czerwonego chińskiego ryżu. Można ją polecić pacjentom z grupy niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego, młodym, przed 40. rokiem życia, którzy nie chcą jeszcze stosować statyny. Może ona stanowić pewnego rodzaju pomost między postępowaniem behawioralnym a farmakoterapią. Trzeba przy tym pamiętać, że jeśli pacjent przyjmuje statynę, to monakoliny nie powinno się stosować — to nie jest terapia skojarzona. Monakolina jest dla tych chorych, którzy jeszcze nie muszą przyjmować statyny, albo mają niskie ryzyko s-n i trochę podwyższone stężenie cholesterolu. Oprócz zalecenia modyfikacji diety i zwiększenia aktywności fizycznej, możemy ją stosować.

Jaką skuteczność monakoliny w obniżaniu stężenia cholesterolu pokazują badania?

Są różne badania, ale myślę, że realnie możemy zredukować stężenie LDL-C o 15-20 proc. stanu wyjściowego.

ZOBACZ TAKŻE:

Prof. Dariusz Dudek: Chcemy osiągać cele terapii wskazane w wytycznych europejskich

Program "Oblicza Medycyny": Leczenie hipolipemizujące trudne bez inhibitorów PCSK9 [ROZMOWA WIDEO z prof. Krzysztofem J. Filipiakiem]