Dotychczas rozróżnialiśmy dwa zasadnicze podtypy choroby wieńcowej: ostre zespoły wieńcowe i stabilną przewlekłą chorobę wieńcową (SCAD). W wytycznych ESC z 2019 roku to nazewnictwo uległo modyfikacji — zamiast SCAD mówimy obecnie o przewlekłych zespołach wieńcowych. Nie w pełni precyzyjne było również dotychczasowe utożsamianie stabilnej dławicy piersiowej z przewlekłą chorobą wieńcową. W takim ujęciu dławica była pojmowana nie tylko jako objaw niedokrwienia miokardium (nazwa charakterystycznego bólu w klatce piersiowej), ale także jako synonim stabilnej choroby wieńcowej, która jednak miewa bardziej zróżnicowane prezentacje kliniczne. Obecnie uporządkowano nazewnictwo i ostrym zespołom wieńcowym przeciwstawiono przewlekłe zespoły wieńcowe.

W przewlekłych zespołach wieńcowych objawy typowe dla choroby wieńcowej, które występują u pacjenta, mają powtarzalny, podobnie nasilony i pozbawiony dynamiki charakter. Nie pojawiają się w spoczynku i nie są nowym elementem dolegliwości chorego, który ich wcześniej nie doświadczał. W ostrych zespołach wieńcowych objawy są dynamiczne, rozwijają się z narastającą intensywnością na przestrzeni minut czy kwadransów, mogą pojawiać się bez typowego wywołującego bodźca — wysiłku fizycznego. Istnieje także trzecia, najdramatyczniejsza postać ostrych zespołów wieńcowych, jaką jest nagły zgon sercowy.

Termin „dławica” obecnie powinien funkcjonować jako nazwa objawów niedokrwienia miokardium. To zjawisko polegające na zlokalizowanym pośrodku klatki piersiowej ucisku, pieczeniu, rozpieraniu, wywoływanym zazwyczaj przez bodźce, które zwiększają zapotrzebowanie serca na tlen. Do takich bodźców zaliczamy: wysiłek fizyczny, duży posiłek, a także duży stres emocjonalny.

Czy wszyscy pacjenci cierpiący z powodu choroby wieńcowej manifestują objawy w postaci dławicy?

Istnieją sytuacje, w których pacjent jest narażony na niedokrwienie mięśnia sercowego, nie odczuwając klasycznych objawów dławicy. Jedna z takich sytuacji to nieme niedokrwienie miokardium, które nie wywołuje objawów bólowych, ale wiąże się z gorszym rokowaniem, podobnym do typowej dławicy. Klasyczną populacją, u której opisuje się to zjawisko, są pacjenci po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (bypassy aortalno-wieńcowe). U tych chorych podczas operacji dochodzi do przecięcia czuciowych zakończeń nerwowych, przez co ich serce jest odczulone. Druga grupa pacjentów, u których mogą występować mniej typowe objawy dławicy, to chorujący na cukrzycę.

Jak wygląda postępowanie lecznicze u pacjentów ze zdiagnozowaną przewlekłą chorobą wieńcową, u których występują objawy dławicowe?

Chorobę wieńcową o różnym nasileniu można wykryć w rozmaitych sytuacjach. Typowa dławica warunkuje najbardziej typowy scenariusz postępowania. Jej ekwiwalentem może jednak być duszność (zwłaszcza u kobiet) lub wręcz nowo rozpoznana niewydolność serca na tle niedokrwiennym. Miażdżyca tętnic wieńcowych może zatem przebiegać przez długi czas skąpo- lub bezobjawowo. Niekiedy pierwszą jej manifestacją jest zawał serca — obecnie zwykle leczony za pomocą rewaskularyzacji. U takiego chorego przez pewien okres mogą nie tworzyć się nowe zwężenia tętnic wieńcowych, które wywoływałyby dolegliwości bólowe. Pacjent pozostaje jednak w grupie ryzyka i problem pojawia się często ponownie w innym miejscu serca. U innych chorych z kolei jesteśmy w stanie rozpoznać wcześniejsze stadium choroby, z czasem podlegające progresji i powodujące objawy kliniczne. W większości przypadków jednak właśnie bóle dławicowe, które mogą być objawami niedokrwienia, są powodem rozpoczęcia diagnostyki choroby wieńcowej.

Mamy do dyspozycji wiele leków, które poprawiają rokowanie i zapobiegają zawałom (kwas acetylosalicylowy, statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny), a inne łagodzą objawy dławicy, poprawiając jakość życia.

Podstawowe grupy leków przeciwdławicowych to beta-adrenolityki i antagoniści wapnia. W wielu sytuacjach potrzebne są też leki drugiego wyboru — długo działające azotany, iwabradyna, trimetazydyna, ranolazyna lub (niestosowany w Polsce) nikorandil. Wszystkie z wymienionych są wskazane do stosowania w chorobie wieńcowej i mają także ściśle udokumentowane działanie przeciwdławicowe o podobnej sile. Są to zatem leki objawowe, które zmniejszają częstość i nasilenie bólów dławicowych, poprawiając funkcjonowanie pacjenta. Stosowana w Polsce od dawna trimetazydyna doczekała się poziomu zaleceń klasy IIa, będąc lekiem o bardzo dobrej tolerancji i rzadkich istotnych działaniach niepożądanych. Działając na drodze metabolicznej, zmniejsza wrażliwość komórek serca na niedotlenienie; podobnie działa ranolazyna. Istnieją dane wskazujące na poprawę wyników leczenia trimetazydyną także u pacjentów z uszkodzeniem lewej komory i niewydolnością serca.

Innym lekiem jest iwabradyna, która może być stosowana jako substytut beta-adrenolityków u pacjentów z nietolerancją tychże lub z niskim ciśnieniem tętniczym. Szczególną rangę leku poprawiającego rokowanie uzyskuje przy współistnieniu niedokrwiennej niewydolności serca ze złą kontrolą (>70/minutę) częstości pracy serca. Rozpoznanie (lub samorozpoznanie) dławicy jest zatem prawdopodobnym ustaleniem przewlekłego zespołu wieńcowego lub ostrego zespołu wieńcowego i objaw ten często determinuje dalszą ścieżkę diagnostyczną.

Celem jest ustalenie, co jest podłożem dławicy oraz czy obraz kliniczny sugeruje groźniejsze rokowniczo typy choroby wieńcowej, a zatem uzasadnia wykonanie koronarografii i leczenie inne niż farmakologiczne — za pomocą rewaskularyzacji wieńcowej. Celem właściwego leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych jest zatem zarówno kontrola objawów, jak i przedłużenie życia pacjenta.