Korekta terminologii: dławica piersiowa to objaw choroby wieńcowej

Dławicę traktuje się jako charakterystyczny zespół objawów, który może ułatwić rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca. „W ostatnich latach doszło do pewnej zmiany terminologii, która początkowo może być nieco myląca. Termin dławica piersiowa był dotychczas używany zarówno jako synonim przewlekłej choroby wieńcowej, jak i opis jej objawu. Po uporządkowaniu nazewnictwa dławicę określa się jako objaw choroby wieńcowej, który może występować w różnych jej postaciach” — wyjaśniał prof. Kasprzak.

W jego ocenie, utożsamianie dławicy piersiowej z chorobą wieńcową nie było precyzyjne. Reforma nazewnictwa, zawarta w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologiczne (ESC) proponuje określenie „przewlekłe zespoły wieńcowe” do sytuacji, w której często u pacjenta występuje ból dławicowy.

Postępujące miażdżycowe zwężanie tętnic

Organizm człowieka podlega z wiekiem procesom starzenia, które wiążą się z postępującym miażdżycowym uszkadzaniem sieci tętnic, zaopatrującej w krew każdy narząd. W wyniku aterotrombozy dochodzi do zwężania tętnic z pogorszeniem przepływu, na które może nałożyć się dynamicznie przebiegająca zakrzepica, powodująca np. ostre zespoły wieńcowe, w tym zawał.

„Na rozwój aterotrombozy ma wpływ wiele czynników, m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, podwyższone stężenie cholesterolu, które jest podłożem dławicy. Czynniki te prowadzą do zniszczenia naczyń krwionośnych w różnych narządach i niemożności sprawnego dostarczania tlenu do tkanek” — tłumaczył kardiolog.
Pacjent odczuwa zmiany zachodzące w sercu, co daje lekarzowi ogromną szansę, aby uzyskać w wywiadzie w miarę pełny obraz zgłaszanych objawów. Może wtedy we wczesnym stadium ustalić rozpoznanie niedokrwienia, co pozwoli rozpocząć prawidłowe leczenie.

„Dławica dla klinicysty to objaw niedokrwienia miokardium, wysiłkowego w fazie stabilnej, ale będącego też najpoważniejszym czynnikiem ryzyka pęknięcia blaszki miażdżycowej. Następstwem jest wyeksponowanie bardzo silnie prowokujących krzepnięcie krwi składników tej blaszki, co prowadzi do częściowego lub całkowitego zablokowania światła naczynia. Proces ten rozwija się dosłownie w kilka minut. Opisana sytuacja jest zjawiskiem bezpośredniego stanu zagrożenia życia, jakim jest ostry zespół wieńcowy, czyli w części przypadków zawał serca” — dodał profesor.

Dławica piersiowa jednym z najsilniejszych czynników ryzyka ostrych zespołów wieńcowych

Obecnie lekarze dysponują wieloma metodami, które pozwalają zapobiec ostrym zespołom wieńcowym. Badania obrazowe naczyń wieńcowych ujawniają blaszki miażdżycowe i identyfikują zwężenia tętnic. W diagnostyce wykonuje się także bardzo istotne badania nieinwazyjne niedokrwienia serca, takie jak stress-echo, izotopowa scyntygrafia perfuzyjna lub rzadziej badania obciążeniowe przy użyciu rezonansu magnetycznego.

W ocenie prof. Kasprzaka, podstawą rozpoznania jest jednak uświadomienie pacjentowi, jakie zagrożenie niesie zlekceważenie wysiłkowych dolegliwości w klatce piersiowej — wczesnego, łatwego do stwierdzenia objawu zwężenia tętnic.

„Powstanie skrzepliny, która jest preludium do zawału, jest tym, czego chcemy uniknąć, właściwie identyfikując i lecząc pacjentów zagrożonych. Obecność stabilnych zespołów wieńcowych i objawu dławicy piersiowej (lub wysiłkowej duszności, częściej występującej u kobiet) jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka ostrego zespołu wieńcowego. Wszyscy obawiają się zawału i udaru. Potrafimy skalkulować, ile lat życia zabiera pacjentowi przebycie takiej choroby. Ale nawet bez wystąpienia tych gwałtownych powikłań, obecność istotnej przewlekłej choroby wieńcowej, podobnie jak miażdżycy tętnic szyjnych czy naczyń obwodowych, oznacza niewiele łagodniejszy przebieg i często prowadzi do groźnych zaostrzeń” — wskazywał prof. Kasprzak.

Kto bardziej narażony na dławicę piersiową

Dławica piersiowa częściej występuje u osób starszych ze względu na obciążenie chorobami przewlekłymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i zaburzenia lipidowe. Nie oznacza to jednak, że nie dotyka ona ludzi młodych. „Takie choroby, jak występująca rodzinnie hipercholesterolemia czy zespół metaboliczny z cukrzycą, a dodatkowo palenie tytoniu mogą dramatycznie przyspieszyć proces miażdżycowy, który jest przyczyną dławicy” — mówił specjalista.

Podczas tegorocznego kongresu ESC przedstawiono największy z dotychczas opublikowanych obserwacyjny rejestr przewlekłych zespołów wieńcowych — CLARIFY. Oceniono w nim m.in. rokowanie chorych ze stabilną chorobą wieńcową czy ze stabilną dławicą.

Jak zdiagnozować ból dławicowy

„CLARIFY pokazał kilka istotnych faktów. Dławica to objaw częsty, choć nie zawsze obecny w chorobie wieńcowej. Bardzo często może być jej pierwszym zwiastunem i powinien stanowić bodziec do poważnego zajęcia się takimi pacjentami. Obecność dławicy zwiększa ryzyko powikłań, niezależnie od przebytego zawału serca” — stwierdził prof. Kasprzak.

Ból typowy dla dusznicy bolesnej trwa zwykle kilka do kilkunastu minut, jest zlokalizowany zwykle pośrodku klatki piersiowej, pacjent wskazuje go za mostkiem. Zwykle nie jest kłujący, punktowy. Pacjenci rozmaicie określają ból dławicowy, jako: „palący, piekący, gniotący, często promieniujący czy to do żuchwy, czy w kierunku brzucha — nie ma ścisłych reguł. Poza rozległością i w miarę centralnym umiejscowieniem, lokalizacja bólu może być bardzo zmienna” — zauważył kardiolog.

Do precyzyjnego różnicowania służą kryteria tzw. typowej dławicy. Prof. Kasprzak sugerował, by lekarz pytał pacjenta o bóle umiejscowione pośrodku klatki piersiowej, wyraźnie wywoływane przez sytuację, która zwiększa pracę serca — najczęściej wysiłek fizyczny, stres, duży posiłek. Bóle dławicowe przeważnie ustępują spontanicznie po przerwaniu bodźca albo po przyjęciu nitrogliceryny.

Podczas kongresu ESC przedstawiono także nowe spojrzenie na wysiłkową duszność, która dotyczy zwłaszcza (chociaż nie wyłącznie) kobiet. „Wysiłkowa duszność nie tylko może, ale powinna być traktowana jako możliwy ekwiwalent bólu dławicowego. Jeżeli duszność spełnia wymienione cechy wywoływania i reaguje na nitroglicerynę, to nie może być objawem ignorowanym przez pacjenta i lekarza” — podkreślał profesor.

Jednocześnie przestrzegał: „Im mniejszy wysiłek prowokuje objawy, tym większe prawdopodobieństwo, że pacjent jest zagrożony powikłaniami”. Oczywiście rozwój medycyny pozwala na diagnozowanie dławicy, a także na skuteczne jej leczenie, aby zapobiegać groźnym powikłaniom. „Punktem wyjścia w tym postępowaniu musi być jednak zgłoszenie się pacjenta do lekarza. Żeby to zrobił, pacjent musi rozumieć, że jego dolegliwości odczuwane w klatce piersiowej mogą być sygnałem poważnego schorzenia, które może skrócić jego czas życia i znacznie pogorszyć jego jakość poprzez ograniczenie codziennej sprawności” — podsumował prof. Jarosław Kasprzak.