Najmłodsi diabetycy w 99 proc. chorują na cukrzycę typu 1

Najmłodsi w 99 proc. chorują na cukrzycę typu 1, charakteryzującą się deficytem insuliny, hormonu warunkującego prawidłową przemianę węglowodanów, tłuszczów i białek. Dlatego pacjenci z cukrzycą typu 1 od początku wymagają leczenia insuliną.
Infekcja maskuje cukrzycę
Zdaniem diabetologów, cukrzyca u dzieci jest chorobą łatwą do rozpoznania, szczególnie jeśli z przeprowadzonego wywiadu wynika, że dziecko ma pragnienie i wielomocz, często jest senne, na dodatek straciło na wadze. Nie oznacza to jednak, że nie zdarzają się błędy w jej diagnozowaniu, szczególnie u bardzo małych dzieci.
?Kłopoty z rozpoznaniem pojawiają się wtedy, gdy pierwsze objawy cukrzycy nie są tak wyraźne. Mama mówi, że dziecko ma złe samopoczucie, gorzej toleruje wysiłek fizyczny, pojawiają się niecharakterystyczne objawy infekcji. Lekarz badający dziecko, poza zaczerwienieniem śluzówek jamy ustnej, właściwie nic niepokojącego nie widzi i rozpoznaje infekcję górnych dróg oddechowych. Tymczasem często jest tak, że są to połączone cechy odwodnienia, infekcji i nadkażeń grzybiczych, które maskują cukrzycę" - twierdzi dr n. med. Hanna Trippenbach, diabetolog kierująca pracą Oddziału Diabetologii Dziecięcej w Klinice Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych AM w Warszawie.
Praktyka dowodzi, że u 99 proc. dzieci chorych na cukrzycę pierwszy lekarz badający dziecko rozpoznaje infekcję górnych dróg oddechowych. Dopiero kiedy mimo prawidłowego leczenia stan dziecka się pogarsza, nasilają się objawy odwodnienia, ten sam lub inny lekarz rozpoznaje cukrzycę. Diabetolodzy przyznają jednak, że ponieważ w każdej infekcji górnych dróg oddechowych dziecko z powodu gorączki więcej pije, może mieć przyspieszony oddech, to wcale nie jest łatwo odpowiedzieć ze stuprocentową pewnością na pytanie, co jest tego przyczyną.
Chudnięcie nie zawsze naturalne
?U małych dzieci z nierozpoznaną cukrzycą, leczonych z powodu infekcji, w wyniku odwodnienia organizmu bardzo szybko może dojść do dekompensacji równowagi metabolicznej. Moment przejścia od stanu, w którym lekarz rozpoznaje infekcję górnych dróg oddechowych, do stanu kwasicy ketonowej jest bardzo krótki. To się dzieje w ciągu 12-24 godzin. I dlatego te małe dzieci na ogół trafiają do naszej kliniki w gorszym stanie niż starsze" - wyjaśnia dr H. Trippenbach.
Szybkie rozpoznanie cukrzycy może być również utrudnione u starszych dzieci, które z reguły w wieku pokwitania nie zgłaszają rodzicom wszystkich swoich dolegliwości. Nie mówią o tym, że często oddają mocz, a zapracowani dorośli nie widzą, że dziecko więcej pije i nie ma apetytu.
?Nastolatkowie czasami potrafią tygodniami lub miesiącami chudnąć i mieć objawy złego samopoczucia, a mimo to cukrzyca nie bywa rozpoznana. Często rodzice, a czasem i lekarze uważają, że dziecko dojrzewa i dlatego smukleje. W naszej klinice leczymy nastolatkę, która straciła na wadze 15 kg, zanim prawidłowo rozpoznano u niej cukrzycę, choć mama chodziła z nią do lekarza i mówiła, że według niej dziewczyna chudnie. Ale często zdarza się i tak, że w pierwszym okresie choroby dziecko ma bardzo dobry apetyt, co także hamuje czujność rodziców" - wyjaśnia dr H. Trippenbach.
Dlatego w sytuacji, gdy dziecko ma nietypową infekcję, nie poddającą się leczeniu, bądź widoczny jest wyraźny ubytek wagi, nie podyktowany realnymi przyczynami, takimi jak np. biegunka czy ograniczenia dietetyczne, lekarz pediatra powinien zlecić badanie poziomu cukru we krwi. ?Także wtedy, gdy zaniepokojeni rozpowszechnianiem się cukrzycy u dzieci rodzice proszą o zbadanie poziomu cukru we krwi u swojej pociechy" - przekonują diabetolodzy. Przy czym - według nich - badania glukometrem w poradni należy traktować jako wstępne badanie skriningowe, a nie ostateczne badania referencyjne dla rozpoznania cukrzycy.
Powikłania u dzieci to rzadkość
Obserwacje dowodzą, że początek cukrzycy u dzieci zawsze lub prawie zawsze jest nagły, a zatem wygląda to zupełnie inaczej niż w cukrzycy typu 2, kiedy pacjent przez długie lata może nie wiedzieć, że ma zaburzenia tolerancji węglowodanów. ?Okres utajenia w cukrzycy typu 1 może trwać kilka tygodni, czasem kilka miesięcy, ale nigdy nie jest to okres, w którym doszłoby do rozwinięcia powikłań cukrzycowych" - twierdzą diabetolodzy pracujący w ośrodkach pediatrycznych.
Dawniej, kiedy nie było glukometrów, a skuteczność leczenia kontrolowano sprawdzając poziom cukru w moczu, w przypadku dzieci i młodzieży powikłania po 15 latach trwania choroby rozwijały się u 50 proc. chorych. Obecnie większość dzieci jest leczona w bardzo nowoczesny sposób, tzn. od początku - o ile jest to możliwe - stosując intensywną insulinoterapię. Aktualnie w Polsce ponad 1000 dzieci leczonych jest przy użyciu pomp insulinowych, które pozwalają na elastyczne dozowanie insuliny w zależności od aktualnych potrzeb organizmu. Zdaniem lekarzy, procentuje to tym, że praktycznie nie zdarza się, by na oddziały szpitalne trafiały dzieci z powodu powikłań cukrzycowych.
?Obecnie późne powikłania cukrzycy u dzieci zdarzają się bardzo rzadko i jeśli już je diagnozujemy, to jeszcze na etapie, kiedy nie dają żadnych lub prawie żadnych objawów klinicznych. To raczej jest tak, że my, wiedząc o tym, iż dziecko choruje już ponad 5 lat na cukrzycę, profilaktycznie szukamy ewentualnych powikłań, po to, by je jak najwcześniej skutecznie kontrolować" - twierdzi dr H. Trippenbach.
Badania Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), przeprowadzone w 1993 r. w USA i Kanadzie wykazały, że dobre wyrównanie glikemii w cukrzycy typu 1 ma podstawowe znaczenie w powstawaniu i dalszej progresji powikłań. W grupie chorych leczonych intensywnie uzyskano spadek średniej glikemii oraz HbA1c do średniej wartości 7 proc. w porównaniu do grupy leczonej konwencjonalnie. Intensywna insulinoterapia pozwoliła na zmniejszenie ryzyka powstawania retinopatii o 76 proc. oraz dalszego jej rozwoju o 54 proc. O 47 proc. zmniejszyło się ryzyko rozwoju ciężkich postaci retinopatii wymagającej leczenia fotokoagulacją. Podobne efekty uzyskano w przypadku nefropatii. Ryzyko rozwoju mikroalbuminurii obniżyło się o 39 proc., a albuminurii - o 54 proc.
Konieczne badania kontrolne
Badania DCCT wykazały więc jednoznacznie, że elastyczna insulinoterapia opóźnia pojawienie się powikłań, a jeśli już się one pojawiają, skutecznie minimalizuje ich skalę. Potwierdzają to także polskie obserwacje. ?Obecnie w naszej klinice nie ma pacjentów hospitalizowanych z powodu późnych powikłań. W większości przypadków nie mają ich także pacjenci, przekazywani w wieku 18 lat poradniom diabetologicznym dla dorosłych, często już po kilkunastu latach choroby" - nie kryje satysfakcji dr H. Trippenbach.
?Dlatego tak ważne jest, by w przypadku dziecka, które choruje na cukrzycę co najmniej od 5 lat, przeprowadzać badania kontrolne w kierunku powikłań cukrzycowych. Zwłaszcza jeśli zachorowało w okresie pokwitaniowym, bo właśnie w tej grupie powikłania zdarzają się częściej" - uważają diabetolodzy.
Głównie chodzi tu o powikłania naczyniowe, tzw. mikroangiopatie, mające dwie główne postaci kliniczne: retinopatię i nefropatię. Wprawdzie zmiany cukrzycowe w okolicach plamki są u dzieci wykrywane obecnie bardzo rzadko, jednak badanie okulistyczne, polegające głównie na ocenie dna oka, powinno się przeprowadzać przynajmniej co 5 lat. ?W naszym ośrodku w ciągu pierwszych 5 lat choroby kierujemy pacjentów na takie badania co roku. Przy czym na początku choroby powinno być wykonane pełne badanie okulistyczne, tak by mieć materiał wyjściowy do interpretacji późniejszych badań kontrolnych" - wyjaśnia dr H. Trippenbach.
Prewencja jest możliwa także w przypadku nefropatii, o której wiadomo, że zaczyna się już w momencie zachorowania na cukrzycę. Dlatego zaleca się, by po 5 latach trwania cukrzycy przeprowadzać u dziecka specjalistyczne badanie moczu w kierunku mikroalbuminurii. Jeżeli jego wynik jest ujemny (tzn. ilość mikroalbumin poniżej 20 mikrogramów na minutę), to wystarczy skontrolować dziecko za rok. W przypadku stwierdzenia większej ilości mikroalbumin w moczu niezbędne jest weryfikujące badanie moczu próbki dobowej albo określenie dokładniejszego wskaźnika albuminy - kreatyniny. ?Wynik pozytywny oznacza, że pacjent jest w trzeciej fazie nefropatii i musimy zrobić wszystko, by maksymalnie opóźnić wystąpienie fazy jawnego białkomoczu, a potem fazy schyłkowej niewydolności nerek" - mówi dr H. Trippenbach.
Szansa na wczesne wykrywanie neuropatii
Diabetolodzy leczący dzieci i młodzież twierdzą, że obecnie nie obserwują u swoich pacjentów klinicznych objawów neuropatii obwodowej (tzw. objawów ?skarpetkowych" i ?rękawiczkowych"). Także neuropatia autonomiczna, objawiająca się u dzieci przyspieszonym - bez żadnego uzasadnienia - oddechem, zdarza się obecnie niezwykle rzadko.
Ostatnio pojawiły się jednak możliwości wykrycia pewnych cech neuropatii obwodowej jeszcze na etapie braku objawów klinicznych - za pomocą badania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Badanie takie, polegające na ocenie szybkości przewodzenia w nerwach ruchowych i czuciowych w odsiebnych częściach kończyn przeprowadzono ostatnio u kilku pacjentów w warszawskiej Klinice Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych. ?U jednego z nich stwierdzono uszkodzenie obwodowego odcinka nerwu strzałkowego. Badania neurologiczne nie wykazują żadnych zaburzeń. Chłopiec ma prawidłowe odruchy, prawidłowo czuje ból i temperaturę. Nie ma też innych powikłań: retinopatii czy nefropatii. Ma prawidłowe ciśnienie. Mikroalbuminuria jest u niego ujemna. Wynik przeprowadzonego badania dowodzi jednak, że na pewno wymaga on dalszej, szczegółowej obserwacji" - mówi dr Hanna Trippenbach.




Aktualnie w Polsce ponad 1000 dzieci-diabetyków leczonych jest przy użyciu pomp insulinowych, które pozwalają na jej elastyczne dozowanie w zależności od aktualnych potrzeb organizmu. Zdaniem lekarzy, procentuje to tym, że praktycznie nie zdarza się, by na oddziały szpitalne trafiały dzieci z powodu powikłań cukrzycowych.