Zwiększone ryzyko zakrzepów i zatorów

Możliwości zastosowania mechanicznego wspomagania serca są limitowane przez koszty tego typu urządzeń. Nawet przy masowej produkcji wymagania materiałowe i jakościowe wobec tych urządzeń zawsze pozostaną wygórowane, a ich cena wysoka. Leczenie pacjenta z niewydolnością serca z użyciem urządzenia wspomagającego generuje problemy (powikłania), których rozwiązywanie także kosztuje.

Konstruktorom urządzeń wspomagających pracę serca spędza sen z powiek niewydolność prawokomorowa. „Choć prawa komora jest niby mniej ważną, słabszą pompą niż lewa, to w coraz większej liczbie rozpoznań właśnie ona ogranicza wynik leczenia czy przeżycie pacjenta z niewydolnością  serca. Gdy mechanicznie wspomagamy lewą komorę, dostaje ona konkretne wsparcie, natomiast prawej komorze niewiele możemy zaoferować” ubolewa prof. Zakliczyński. 

Problemem są powikłania w zakresie hemostazy — obecność tego typu urządzeń w ciele zwiększa ryzyko powstawania zakrzepów i zatorów. Pacjent rutynowo wówczas otrzymuje leczenie antykoagulacyjne. Obniża ono krzepliwość, pojawiają się krwawienia, a nierzadko cała masa problemów zakrzepowo-zatorowych. Jeśli pacjent ma pecha, to mogą mu się przytrafić powikłania z obu krańców zaburzonej hemostazy.

„O ile rzadkim zdarzeniem jest techniczna awaria prowadząca do zatrzymania pompy, o tyle wykrzepianie na jej wirniku lub zassanie z zewnątrz skrzepliny uniemożliwiającej jej pracę jest problemem, który należy brać pod uwagę” zaznacza profesor. 

Ratunek w sztucznym sercu

W pierwszym roku po wszczepieniu wspomagania przeżycie pacjentów jest podobne jak po transplantacji serca. Jednak 12 miesięcy po przeszczepieniu u pacjenta rozpoczyna się długi okres spokoju, zaś u chorych ze wspomaganiem mechanicznym incydenty i powikłania się kumulują. Z raportu z 2013 r. wynika, że w ciągu pierwszych trzech lat tylko 14 proc. pacjentów nie doświadcza jednego z najważniejszych powikłań (łącznie ze zgonami z tej przyczyny).

W przypadku niewydolności prawokomorowej można zastosować dodatkową pompę wspomagającą tę komorę. Nie jest to proste, ponieważ prawa komora nie przypomina lewej, jest jak gdyby owinięta wokół lewej komory, co nastręcza konstruktorom problemów. „Dzięki miniaturyzacji pompy, można ją zakładać również do prawej komory czy do prawego przedsionka i uzyskać wspomaganie dwukomorowe — mówi prof. Zakliczyński. — Tacy pacjenci są kandydatami do zastąpienia u nich niewydolnego serca tzw. całkowitym sztucznym sercem. Obecnie to rozwiązanie znalazło się trochę w cieniu wspomagania pompami implantowalnymi. Jednak w określonych wskazaniach sztuczne serce pozostanie jedyną alternatywą dla sztucznych komór. Spodziewam się, że im większy będzie postęp techniczny, tym częściej będziemy wracać do idei sztucznego serca”. 

W przypadku sztucznego serca zależność pacjenta od wspomagania jest całkowita. Pompa implantowalna pracuje w układzie równoległym: zastępuje funkcję lewej komory, ale jej nie uniemożliwia. Gdyby lewa komora natywna miała podjąć jakąś funkcję, to pompa nie będzie jej w tym przeszkadzać. „Jeśliby zaś doszło do zatrzymania pompy, istnieje spore prawdopodobieństwo, że funkcja natywnej komory, choć niedoskonała, umożliwi pacjentowi przeżycie do chwili likwidacji awarii pompy. W przypadku sztucznego serca takiej możliwości nie ma — chore serce jest usuwane i w to miejsce wszczepia się komory sztucznego serca” — tłumaczy prof. Zakliczyński. 

Jak uniknąć niebezpieczeństwa infekcji

Problemem w przypadku sztucznego wspomagania serca są infekcje kaniul lub linii zasilających — elementów przechodzących przez skórę. Na skutek minimalnych, ale wielomiesięcznych ruchów wsuwania się i wysuwania linii zasilającej przedostają się bakterie do kanału, w którym ona przebiega, wywołując trudną do leczenia infekcję.  

„Pierwszy pomysł na wyeliminowanie tego zagrożenia — stabilizacja linii zasilającej (wylot przewodu zasilającego fiksowany na kości potylicznej czaszki) — co do zasady się sprawdził, ale się nie przyjął — opowiada prof. Zakliczyński. — Drugi zakładał skonstruowanie wspomagania niewymagającego linii zasilającej. Takie urządzenia opracowano dla wszczepialnych pomp pulsacyjnych i sztucznego serca. Wyeliminowanie kabla zasilającego przechodzącego przez skórę wymaga umieszczenia wewnątrz ciała pacjenta nie tylko pompy, ale też sterownika i baterii. Dodatkowo potrzebny jest wewnętrzny pierścień, będący w kontakcie z pierścieniem zewnętrznym, przekazującym energię. Pacjent nosi urządzenie przy sobie, może się od niego na krótko odłączyć, a zasilanie zewnętrzne (swoisty backup dla tego, co jest wewnątrz), jest cały czas wymagane”. 

Wszczepienie do jam ciała wielu elementów sztucznych i metalowych zwiększa ryzyko awarii. Do tego wszystkie sterowniki i baterie w przypadku linii zasilającej przechodzącej przez skórę są częściami wymienialnymi. W przypadku awarii baterii czy sterownika po prostu wymienia się je na inne, tu wymaga to wykonania zabiegu.

Zawsze dostępne podwójne opcje leczenia 

Zdaniem prof. Zakliczyńskiego, wyniki odległe przeżycia pacjentów z mechanicznym wspomaganiem krążenia będą się zbliżać do tych po transplantacji serca. „Ale wszczepić ich możemy nie więcej, niż państwo jest w stanie za to zapłacić. Rozwijamy więc ośrodki transplantacji serca i najbezpieczniejszą opcją wydaje się taka, w której będą one dysponowały możliwością wszczepiania pomp. Dysponując obiema metodami, mogłyby obiektywnie ocenić, która w danej chwili jest dla pacjenta lepsza” — mówi prof. Zakliczyński. 

Choć z roku na rok będzie mniej powikłań generowanych przez urządzenia do mechanicznego wspomagania serca, to zagrożenie z nimi związane nie zniknie. Przy wspomaganiu mechanicznym czy terapii antykoagulacyjnej, gdy pacjent np. krwawi z jelita cienkiego, nie ma innego rozwiązania, jak transplantacja serca, by przerwać zagrażające życiu leczenie antykoagulacyjne. Ośrodki wszczepiające urządzenia do mechanicznego wspomagania serca powinny więc mieć „pokrycie” w opcji transplantacyjnej dla tych pacjentów, u których doszło do powikłań uniemożliwiających kontynuację wspomagania pompą.

Jest wiele badań służących ustaleniu, jak najlepiej pomóc pacjentowi: ocena nadciśnienia płucnego, stopień niewydolności wyrażony maksymalnym wysiłkowym zużyciem tlenu, test sprawności prawej komory w badaniu echokardiograficznym itp. W przypadku nadciśnienia płucnego przeszczepia się płuca i koryguje pracę serca dotkniętego dysfunkcją, natomiast wskazania do jednoczasowego przeszczepienia serca i płuc ogranicza się obecnie do minimum. Gdy nadciśnienie płucne jest związane z pracą serca, a nie ma związku z obciążeniem płucnym, wskazane jest wspomaganie lewokomorowe, które niweluje nadciśnienie do poziomu umożliwiającego wykonanie transplantacji serca bez przeszczepiania serca i płuc.

Coraz starsi biorcy

Wyniki transplantacji serca są od wielu lat takie same zarówno w pierwszym roku po przeszczepieniu, jak i w późniejszym okresie. To zjawisko pozytywne, zważywszy na to, że biorcy są coraz starsi. Wiek dawcy wpływa na jakość przeszczepianego narządu, u biorcy zaś skutkuje zwiększonym ryzykiem powikłań niezwiązanych z sercem. „W kwestii wieku opcja wspomagania mechanicznego także często opóźnia wykonanie transplantacji serca i „postarza” populację biorców. Trudność techniczna u biorców serca po wcześniejszym wspomaganiu mechanicznym jest większa niż u chorych, którzy nie przeszli żadnego zabiegu” — twierdzi prof. Zakliczyński.

Czy jest postęp w immunosupresji? W farmakoterapii stosowanej w dziedzinie transplantacji narządów od lat panuje stagnacja, optymalizowane jest jedynie leczenie lekami, z których większość straciła już ochronę patentową. „Postęp zaś zawdzięczamy technologii, m.in. materiałowej, użytej do konstrukcji urządzeń do mechanicznego wspomagania. Wychodzimy z okresu pionierskiego. Po 50. latach od pierwszej transplantacji nerki i po 30. latach po pierwszym przeszczepieniu serca w Zabrzu transplantologia stała się metodą uznaną — podsumowuje prof. Zakliczyński. — W przypadku urządzeń do sztucznego wspomagania jakiś postęp może się okazać ślepą uliczką i coś, co było obiecujące na etapie eksperymentu, zawiedzie. Ale wszystko przed nami — doskonalsze pompy, sztuczne serce i transplantacje serca, a może też biotechnologiczne metody regeneracji tkanek”.

 

Zapobieganie problemom

Technologiczne modyfikacje pomp

W kwestii powikłań zakrzepowo-zatorowych nie ma dobrego rozwiązania, nie można bowiem zrezygnować z obniżania krzepliwości krwi u pacjenta wspomaganego mechaniczną pompą. Obecnie pompy osiowe zastępuje się rotacyjnymi, w których przepływ krwi generuje wirnik zawieszony w polu elektromagnetycznym. Wirnik, „pływając” we krwi, nie ma żadnego nieruchomego punktu podparcia, co jest szczytem aktualnych możliwości technicznych. Przy tej konstrukcji jest mniej powikłań zakrzepowo-zatorowych niż przy pompach osiowych.

Powikłaniem krwotocznym typowym dla przepływu ciągłego jest krwawienie z jelita cienkiego, wynikające z niedoboru pulsacji. Szuka się więc sposobu takiego przeprogramowania pompy, by przynajmniej częściowo odtworzyć przepływ pulsacyjny. Najgorszym powikłaniem, jakie się może zdarzyć, jest krwawienie w obrębie jam czaszki.