Rozpoznanie opiera się głównie na zebraniu wywiadu i określeniu zakresu zajęcia stawów na podstawie badania fizykalnego według dostępnych skali (np. Caspar). Dodatkowo można wykonać kilka badań laboratoryjnych, określając np. CRP, czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwcytrulinowe (przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi — anty-CCP), a także zdjęcie RTG wybranych stawów.

Z czym różnicuje się ŁZS? 

Diagnostyka różnicowa ŁZS jest trudna ze względu na duże podobieństwo tej choroby do wielu innych chorób stawów, szczególnie do reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). Należy też różnicować ŁZS z ZZSK, zespołem Reitera, zapaleniami stawów w przebiegu chorób jelit, gorączką reumatyczną i dną, sarkoidozą, infekcjami i odczynowymi zapaleniami stawów oraz chorobą zwyrodnieniową stawów, zwłaszcza z obecnością guzków Heberdena.

Jaka jest patogeneza tej choroby, co może być jej czynnikiem wyzwalającym?

Tak jak w przypadku łuszczycy, patogeneza ŁZS jest wieloczynnikowa. Obecność łuszczycy zwyczajnej w znacznym stopniu predysponuje do rozwoju ŁZS. Wśród czynników wyzwalających zapewne są stres i infekcje (ujawnienie się ŁZS obserwowano np. po infekcji paciorkowcowej górnych dróg oddechowych lub u chorych, u których wykryto w ścianie naczyń i limfocytach obecność cząstek o budowie podobnej do struktury retrowirusów). 

W rozwoju choroby odgrywa rolę predyspozycja genetyczna. Przeprowadzone w Danii badania bliźniąt ujawniły, że choroba występuje w 90-100 proc. u obojga. Około 30 proc. pacjentów z łuszczycą ma krewnych w pierwszej linii chorych na ŁZS. U pozostałych 70 proc. pacjentów takiej zależności nie obserwowano. U chorych na łuszczycę stwierdzono częstsze niż w populacji osób zdrowych występowanie antygenów HLA-B13,-B17,-B37, a ostatnio także HLA-DR7. W przypadkach łuszczycowego zapalenia stawów obserwuje się zwiększoną częstość występowania antygenów HLA-A26, B-38 i DR4 oraz HLA-DR3. Ten ostatni stwierdzany jest u pacjentów z nadżerkową postacią choroby. Antygen HLA-B27 występuje u ok. 60 proc. chorych na łuszczycę, u których stwierdza się zajęcie kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. 

Podkreśla się też rolę czynników środowiskowych. Istnieją hipotezy o patogenetycznym wspólnym mechanizmie rozwoju zmian skórnych i stawowych. Na podstawie badań genetycznych stwierdzono, że za zmiany skórne i stawowe odpowiedzialne są różne geny, niektórzy autorzy uważają, że są to dwa odmienne patogenetycznie zjawiska, inni sugerują, że rozwój tej choroby może być uzależniony od obecności układu kilku określonych genów jednocześnie. Podają oni jako przykład współistnienie antygenu HLA-Cw6, który wydaje się predysponować do wystąpienia zmian skórnych z innymi antygenami, jak B27, DR7 warunkującymi wystąpienie zapalenia stawów. 

Czynnikiem etiologicznym ŁZS mogą być urazy lub większa podatność na mikrourazy, w związku z defektem enzymatycznym, powodującym niedobór kwasu hialuronowego w stawie. Należy też pamiętać o zaburzeniach neurotroficznych, takich jak w cukrzycy i trądzie, lub o nieprawidłowościach naczyń włosowatych jako przyczynie zmian stawowych w ŁZS. 

Jednym z bolesnych wczesnych objawów choroby są stany zapalne przyczepów ścięgnistych...

W patogenezie łuszczycowego zapalenia stawów podkreśla się rolę zapaleń przyczepów ścięgnistych (zapalenie przyczepów więzadeł, ścięgien, torebki stawowej i powięzi do kości). Uważa się, że zmiany zapalne w błonie maziowej stawów mogą być wywołane przez mediatory zapalenia pochodzące ze zmienionych zapalnie przyległych przyczepów ścięgien. Jednak w świetle tej koncepcji nie jest całkiem jasny związek między zmianami skórnymi i stawowymi w tej chorobie. Zmiany skórne zlokalizowane są najczęściej w miejscach narażonych na ucisk, zaś przyczepy ścięgien poddawane są działaniu dużych sił. Być może odpowiedź immunologiczna wyzwalana jest w obu przypadkach przez czynniki fizyczne. 

Zapalenie przyczepów ścięgnistych występuje jako wczesna zmiana w ŁZS i innych spondyloartropatiach, bardzo rzadko spotyka się je u chorych na RZS. Zmiany w stawach obwodowych początkowo podobne są do zmian w RZS, z czasem jednak odróżniają się od nich obecnością dużej ilości tkanki włóknistej w błonie maziowej, skłonnością do kostnienia i odczynów zapalnych w okostnej.

Jaki jest obecnie schemat leczenia ŁZS w Polsce? 

W zależności od stopnia nasilenia choroby możemy zastosować różne leki: NLPZ, metotreksat, leflunomid, kortykosteroidy, leki biologiczne, a także zlecić rehabilitację i fizjoterapię. Metody możemy łączyć w różnych konfiguracjach.

W leczeniu należy uwzględnić obecność zmian skórnych i stawowych. Leczenie zmian skórnych nie zawsze ma istotny wpływ na objawy stawowe. W przypadku dominujących objawów skórnych z niewielkimi zmianami stawowymi stosuje się przede wszystkim leczenie dermatologiczne, a w leczeniu stawów jedynie NLPZ. 

Chorzy z aktywnym zapaleniem stawów wymagają stosowania leków modyfikujących przebieg choroby. U chorych z jednoczesnym aktywnym procesem zapalnym skóry i stawów należy podawać leki modyfikujące przebieg choroby (metotreksat, sulfasalazyna, cyklosporyna, leflunomid) lub leki biologiczne (przeciwciała monoklonalne), mające korzystny wpływ przeciwzapalny na oba ogniska choroby. 

ŁZS wymaga stosowania zarówno doraźnej (uwolnienie chorego od bólu i poprawa jakości życia), jak i długofalowej strategii leczenia (hamowanie procesu zapalnego i zapobieganie destrukcji stawów i oraz niepełnosprawności). W leczeniu ŁZS kierujemy się aktywnością choroby i indywidualną reakcją na leki. Rehabilitację układu ruchu stosujemy indywidualnie, w zależności od stadium zaawansowania choroby oraz preferencji chorego. Należy wykorzystywać okresy remisji, uzyskane dzięki farmakoterapii, w celu poprawy ruchomości stawów obwodowych, kręgosłupa i klatki piersiowej.

Obecnie w leczeniu ŁZS docenia się leki z grupy antagonistów TNF-alfa (m.in. adalimumab, etanercept i infliksimab). TNF-alfa występuje w zwiększonym stężeniu w płynie stawowym i błonie maziowej u pacjentów z ŁZS, a także w skórze chorych na łuszczycę. Wyniki przeprowadzonych badań potwierdzają dużą skuteczność antagonistów TNF-alfa. Zarejestrowane są również inne leki biologiczne, takie jak przeciwciało przeciwko IL-12/IL-23. Leki te odznaczają się dobrą tolerancją i nie wykazują znaczącego działania toksycznego. 

Wydaje się, że przy obecnej dostępności do leków w zasadzie w każdym przypadku ŁZS możemy opanować/kontrolować chorobę.

Jaką terapię można zaoferować pacjentowi, który nie odpowiada na leczenie systemowe, a biologiczne nie może być u niego zastosowane?

Obiecujący jest nowy lek zarejestrowany do leczenia chorych na ŁZS — apremilast, podawany doustnie. Można go stosować w leczeniu osób dorosłych z łuszczycą plackowatą, a także u pacjentów z ŁZS, u których nie wystąpiła właściwa odpowiedź na leczenie lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD) lub którzy nie mogą ich przyjmować. Apremilast może być podawany samodzielnie lub w skojarzeniu z innymi lekami DMARD. 

Lek ten wypełnia lukę terapeutyczną w leczeniu osób dorosłych z łuszczycą plackowatą i łuszczycowym zapaleniem stawów, powstałą pomiędzy leczeniem systemowym a biologicznym. Blokuje procesy enzymu wewnątrzkomórkowego fosfodiesterazy typu 4 (PDE4), który odgrywa rolę w wyzwalaniu produkcji cytokin biorących udział w procesie zapalnym oraz innych procesach wywołujących łuszczycę lub łuszczycowe zapalenie stawów. Przez blokowanie PDE4 apremilast zmniejsza ich poziom w organizmie, co łagodzi stan zapalny i inne objawy łuszczycy oraz ŁZS. 

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt jest samodzielnym pracownikiem naukowym Kliniki Dermatologii i Wenerologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM — Centralnego Szpitala Weteranów.