Lekarze słabo znają kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego

,Zespół metaboliczny jest już problemem publicznej opieki zdrowotnej. Ocenia się, że w Europie dotyczy on ponad 16 proc. dorosłej populacji, a w niektórych grupach pojawia się jeszcze częściej. W Polsce często nie tylko sami pacjenci, ale też lekarze nie są świadomi zagrożenia, jakie się z tym wiąże" - ostrzega prof. Jacek Sieradzki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Collegium Medicum UJ, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Choć pojęcie zespołu metabolicznego jest jednym z młodszych w medycynie (listę tak nazwanych, skojarzonych zaburzeń, WHO ustaliła dopiero w 1999 roku), to, co kryje się pod tą definicją, nabiera coraz większego znaczenia. Liczba osób dotkniętych zespołem metabolicznym jest z pewnością bardzo duża. Jednak prawidłowa jego diagnoza jest w Polsce stawiana rzadko, czyli rzadko też podejmowane jest właściwe leczenie. Dlatego m.in. zagadnieniom diagnostyki i terapii zespołu metabolicznego poświęcono sporo uwagi podczas IV Zjazdu Polskiego Naukowego Towarzystwa Otyłości i Przemiany Materii, który odbył się w listopadzie w Krakowie.
Kryteria rozpoznania
,Zespół metaboliczny nie jest już tylko pojęciem patofizjologicznym. Jest to wyraźna sytuacja kliniczna, posiadająca nie tylko patogenezę, ale też cechy, które służą jej rozpoznaniu i leczeniu. Wbrew pozorom, diagnostyka zespołu metabolicznego nie jest trudna" - podkreśla prof. Jacek Sieradzki.
Precyzyjnie kryteria rozpoznania określiła trzy lata temu wiatowa Organizacja Zdrowia. Jako niezbędne do jego ustalenia są dwa główne zaburzenia: upośledzenie regulacji metabolizmu glukozy lub cukrzyca i insulinooporność oraz spełnienie dwóch z kilku dodatkowych kryteriów: nadciśnienie tętnicze (powyżej 140/90 mmHg), trójglicerydy powyżej 17 mmol/l (150 mg/dl), HDL-cholesterol poniżej 0,9 mmol/l (35 mg/dl) u mężczyzn i poniżej 1 mmol/l u kobiet, otyłość centralna (WHR powyżej 0,9 u mężczyzn i powyżej 0,85 u kobiet i/lub BMI powyżej 30), a także mikroalbuminuria (powyżej 20 Kg/min lub albuminuria: kreatynina powyżej 30 mg/g).
,Pewną trudność może sprawić diagnostyka insulinooporności. Najbardziej bliskie praktycznego zastosowania jest użycie do jej oceny oznaczenia insuliny na czczo" - wyjaśnia prof. J. Sieradzki.
Ograniczona farmakoterapia
Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej USA przyjął ostatnio, iż zespół metaboliczny można rozpoznać już po stwierdzeniu trzech z kilku nieprawidłowości: otyłości brzusznej (obwód talii dla mężczyzn powyżej 102 cm, dla kobiet powyżej 88 cm), podwyższonego poziomu trójglicerydów (powyżej 150 mg/dl), nieprawidłowego poziomu HDL-cholesterolu (mężczyźni poniżej 40 mg/dl, kobiety - poniżej 50), nadciśnienia tętniczego (powyżej 130/85 mmHg) lub też po stwierdzeniu glikemii na czczo - powyżej 110 mg/dl.
Konsekwencją rozpoznania zespołu metabolicznego musi być leczenie. U podstaw tego złożonego schorzenia leży wiele czynników. Insulinooporność i hiperinsulinemia w jego przebiegu mają niewątpliwie podłoże genetyczne. One zaś mogą decydować o powstawaniu kolejnych cech zespołu, np. zaburzeń gospodarki węglowodanowej, dyslipidemii, nadciśnienia. Równocześnie nawet graniczne zaburzenia gospodarki węglowodanowej czy wzrost masy ciała, a zwłaszcza powiększenie się otyłości brzusznej, powodują nasilenie insulinooporności.
,Choć w wytycznych WHO nie ma wskazówek terapeutycznych, jednak należy podjąć próbę ich sformułowania. Nie budzi żadnych wątpliwości fakt, iż podstawową metodą leczenia jest zmiana stylu życia i diety pacjenta. I to jest najtrudniejsze w terapii. Oczywiste i celowe wydaje się także leczenie nadciśnienia tętniczego i to do poziomu, jaki uważany jest obecnie za kryterium wyrównania cukrzycy, tj. 130/80 mmHg. Dyskusyjny już jest jednak problem stosowania leków hipotensyjnych, jeśli nie stwierdza się nadciśnienia. Kontrowersyjne może też być wprowadzanie leków hipoglikemizujących. Natomiast szczególnie przydatne w zakresie obniżenia insulinooporności wydają się leki poprawiające obwodowe działanie insuliny czy korygujące ewentualne defekty jej wydzielania we wczesnej fazie, która może być upośledzona jeszcze w warunkach hiperinsulinemii, wynikającej z przedłużonej drugiej fazy" - mówi prof. J. Sieradzki. Jego zdaniem, z praktycznego punktu widzenia, leki poprawiające wrażliwość na insulinę, np. metforminę lub glitazony, należy stosować w tych przypadkach zespołu metabolicznego, w których nie udało się uzyskać poprawy ingerując w styl życia pacjenta, m. in. u chorych obciążonych rodzinnie np. występującą w stosunkowo młodym wieku miażdżycą, zwłaszcza pod postacią choroby wieńcowej, zawału serca, udaru czy miażdżycy w kończynach dolnych.
Postępowanie behawioralne - odpowiednia dieta i wysiłek fizyczny - to najprostsza, podstawowa metoda interwencji w przypadku zespołu metabolicznego. Oczywiście nie jedyna, lecz bardzo skuteczna. Z badań wynika, że bardzo często redukcja masy ciała daje lepsze efekty niż farmakoterapia.
Najprostsze i najtrudniejsze postępowanie
,Mówiąc o terapii zespołu metabolicznego głównie poprzez zmianę stylu życia, trzeba jednak postawić pytanie: na ile te doświadczenia z precyzyjnie przeprowadzonych eksperymentów klinicznych można przenieść na szeroką populację pacjentów. W te eksperymenty zaangażowano odpowiednie środki finansowe, całą rzeszę specjalistów - nie tylko lekarzy, ale też dietetyków, kinezyterapeutów czy np. specjalistów od aerobiku. To model, którego nie da się przenieść do powszechnej praktyki lekarskiej. Ale w tej codziennej praktyce konieczna jest świadomość problemu, wciąż bardzo niska" - mówi prof. Jacek Sieradzki.
Specjaliści wielokrotnie podkreślali w Krakowie, że walka z otyłością i profilaktyka zespołu metabolicznego (systematyczne pomiary masy ciała u zagrożonych pacjentów, częste pomiary ciśnienia tętniczego, przeprowadzenie przynajmniej raz w roku badań glikemii na czczo czy lepiej testu tolerancji glukozy i analiza innych czynników rozwoju zespołu metabolicznego) muszą stać się obowiązkiem lekarza rodzinnego.