Wskazana czujność i dociekliwość

W 2014 roku aż 53 proc. badanych pracowników służby zdrowia miało kontakt z dziećmi doświadczającymi przemocy w rodzinie, w tym 12 proc. miało taki kontakt więcej niż 10 razy w miesiącu. Takie dane uzyskała firma WYG PSDB przeprowadzająca badanie na zlecenie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej. Problem dzieci maltretowanych nie znajduje jednak odzwierciedlenia w statystykach medycznych. Tymczasem lekarz, oprócz zalecenia specjalistycznego leczenia, powinien dążyć do zidentyfikowania, czy ma do czynienia z przemocą wobec dziecka. 

„W przypadkach, gdy okoliczności powstania urazu są niejasne, powinniśmy przede wszystkim zbadać, czy był on przypadkowy, czy nieprzypadkowy — jednoznacznie stwierdza dr n. med. Marek Migdał z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”. — Podejrzenie powinny natychmiast wzbudzić m.in. obrażenia na plecach, gdzie dziecko nie może przypadkowo się skaleczyć, a także symetryczne oparzenia. Z kolei w zespole dziecka potrząsanego jednym z podstawowych objawów jest krwawienie w obrębie siatkówki oka”. 

Bardzo często rozpoznanie zespołu dziecka maltretowanego można ustalić już na podstawie wywiadu, wspartego poszerzonym badaniem fizykalnym i diagnostyką obrazową. W wątpliwych przypadkach warto sfotografować urazy skóry, siniaki, aby dysponować szerszą od opisu dokumentacją na późniejsze potrzeby procesowe. 

Zadaniem diagnostyki obrazowej jest przede wszystkim zidentyfikowanie tych miejsc, które sugerują obecność zmian pourazowych. Należą do nich głównie urazy szkieletowe, a także ośrodkowego układu nerwowego i piersiowo-brzuszne. 

Charakterystyczne urazy

W ocenie dr. Migdała, w przypadku dzieci maltretowanych przyczyną ich hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii są najczęściej:

— urazy głowy,

— urazy tępe brzucha,

— istotne zaniedbania w opiece,

— poparzenia,

— urazy oka (np. ogniska krwotoczne w siatkówce).

Największy problem diagnostyczny stanowią dzieci najmłodsze, które nie są w stanie wskazać miejsca urazu. U dzieci poniżej 2. roku życia zaleca się przeprowadzenie przeglądowego badania układu kostnego, a także mózgowia (rezonans magnetyczny) i jamy brzusznej (tomografia komputerowa). Diagnosta ma za zadanie odróżnić urazy nieprzypadkowe od innych zmian, a także ewentualnie stwierdzić istnienie zmian wcześniejszych, które świadczą o występowaniu przemocy wobec dziecka w dłuższym czasie.

U najmłodszych dzieci stwierdza się specyficzne dla tej grupy wiekowej urazy kostne, mózgowe oraz uszkodzenia klatki piersiowej i jamy brzusznej. Do urazów o wysokiej specyficzności, zdaniem dr hab. n. med. Elżbiety Jurkiewicz, prof. nadzw. CZD, kierownika Zakładu Diagnostyki Obrazowej, należą przede wszystkim złamania przynasad oraz złamania tylnych odcinków żeber, łopatki i mostka. 

Do zmian o średniej specyficzności zalicza się wielokrotne złamania o różnym stanie gojenia, złamania trzonów kręgowych, kości palców, liczne złamania pokrywy czaszki. Natomiast zmiany spotykane często, ale o niskiej specyficzności dla dzieci maltretowanych, to złamania obojczyka, linijne złamania kości czaszki, złamania kości długich u dzieci niechodzących.

„Urazy czaszkowo-mózgowe, które sugerują rozpoznanie dziecka maltretowanego, to przede wszystkim mnogie złamania, obejmujące więcej niż jedną kość, szeroka szczelina złamania powyżej 3 milimetrów i złamania z wgnieceniem. Do sugerujących uraz nieprzypadkowy mózgowia zaliczamy przede wszystkim wielomiejscowe krwiaki podtwardówkowe, ale także krwiaki: nadtwardówkowe, podpajęczynówkowe i śródmózgowe; również obrzęk mózgu i zmiany poniedotlenieniowo-niedokrwienne, krwotoczną martwicę kory mózgowej, liczne urazy aksonalne. Przy uszkodzeniach klatki piersiowej można się spodziewać stłuczenia płuca, odmy, wysięku w jamie płucnej, złamań kostnych. Poważne urazy wewnątrzbrzuszne, zagrażające życiu dziecka, najczęściej dotyczą trzustki, dwunastnicy, wątroby, nadnercza” — wymienia prof. Jurkiewicz.

Potrzebny dobry diagnosta i dobry sprzęt

Według prof. Jurkiewicz, rozpoznanie urazów nieprzypadkowych jest bardzo trudne. „Nie jest łatwo odróżnić je od urazów przypadkowych, urazów okołoporodowych, a także wielu chorób, jak m.in. wrodzona łamliwość kości, krzywica, wady genetyczne, choroby metaboliczne, zapalenia kości, nowotwory czy odmiany rozwojowe” — mówi profesor.

Wykazanie takich zmian, jak np. złamania przynasad, wymaga bardzo dobrej jakości sprzętu diagnostycznego i doświadczonego w ocenie badań pediatrycznych diagnosty. Przy podejrzeniu urazu nieprzypadkowego pierwszoplanowe jest wykonanie badania tomografii komputerowej. „Zalecane jest badanie aparatami wielorzędowymi, pozwalającymi wykonać rekonstrukcję 3D, dzięki której nawet najdrobniejsze złamania będą widoczne. Tomografia komputerowa pozwala rozpoznać krwiaki w fazie ostrej, złamania kostne oraz rozległe zmiany pourazowe, np. obrzęk mózgu” — wyjaśnia prof. Jurkiewicz. 

Z kolei rezonans magnetyczny cechuje znacznie większa czułość w wykazywaniu zmian śródmózgowych: drobnych zmian w mózgowiu będących skutkiem niedotlenienia lub stłuczenia mózgu. „Badanie rezonansu magnetycznego może także pokazać krwiaki w różnym czasie od ich powstania, tym samym wykazując, że do urazów mózgowia u pacjenta dochodziło wielokrotnie” — zaznacza profesor.

Kolejne etapy procedury

W wielu krajach są opracowane standardy i protokoły postępowania diagnostycznego, stosowane zwłaszcza u najmłodszych dzieci. Sugeruje się w nich wykonywanie nawet kilkunastu zdjęć różnych fragmentów układu kostnego.

Po rozpoznaniu, że dziecko było ofiarą przemocy, lekarz — zgodnie z przepisami Kodeksu karnego czy też ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie — powinien powiadomić prokuraturę lub policję, a przynajmniej wypełnić tzw. Niebieską Kartę. Przedstawiciele służby zdrowia należą bowiem do 5 służb społecznych, których dotyczy ta procedura (wspólnie z funkcjonariuszami policji, przedstawicielami oświaty, gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych oraz pracownikami socjalnymi). Po wypełnieniu karty zgłoszoną sprawą zajmuje się zespół interdyscyplinarny, który ma obowiązek powołać każda gmina. Jak wykazał raport NIK z 2013 roku, służba zdrowia jest oceniana najgorzej (22-44 proc. niekorzystnych ocen), jeśli chodzi o jakość współpracy między instytucjami wchodzącymi w skład lokalnego systemu przeciwdziałania przemocy.

Oprócz ewentualnego zainicjowania procedury, zadaniem lekarza jest wystawienie bezpłatnego zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie. Wzór takiego zaświadczenia znajduje się na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia, ale powinny go posiadać także placówki ochrony zdrowia. Jego najważniejszym elementem jest opinia o stanie zdrowia pacjenta. 

Lekarze jednak bardzo rzadko wypełniają Niebieską Kartę. Według informacji Marka Michalaka, rzecznika praw dziecka, na ponad 100 tysięcy procedur Niebieskiej Karty w całej Polsce zaledwie 557 zostało wszczętych z rekomendacji pracowników ochrony zdrowia. „Dzisiaj mówimy o konieczności zwrócenia uwagi na tę kwestię w środowisku medycznym. Statystyki są trudne do akceptacji, bo pokazują, że właśnie to środowisko najrzadziej rozpoznaje i diagnozuje działania przemocowe wobec dzieci” — ubolewa Marek Michalak.

Krańcowy przypadek

Trudno nie widzieć wyniszczenia

Oprócz bezpośredniej przemocy fizycznej wobec dzieci, zdarzają się też przypadki skrajnego zaniedbania. Jeden z nich przytoczył dr Marek Migdał: „Do Centrum Zdrowia Dziecka przywieziono pacjentkę z chorobą nerwowo-mięśniową — dziewczynę prawie 18-letnią, która ważyła 12 kilogramów. Do szpitala rejonowego trafiła dopiero z powodu niewydolności oddechowej. Trzeba jej było wykonać tracheotomię i wtedy, z powodu obaw związanych ze znieczuleniem, skierowano ją do CZD”. 

Zdaniem prawnika

Istnieje społeczny obowiązek zawiadomienia prokuratora lub policji

Dr n. prawn. Katarzyna Syroka--Marczewska, Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego:

Przepisy prawa w odniesieniu do przypadków dzieci maltretowanych nie są zbyt szczegółowe. Podstawowym źródłem standardów, na poziomie międzynarodowym, dotyczącym ochrony dzieci przed przemocą jest Konwencja o Prawach Dziecka, przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych 20 listopada 1989 r. Również art. 72 Konstytucji RP mówi o obowiązkach i uprawnieniach dotyczących ochrony dziecka przez przemocą, okrucieństwem, wyzyskiem i demoralizacją. Powołując się na ten artykuł lekarze mogą wymagać określonej aktywności czy też zainteresowania daną sprawą przez organy ścigania i urzędy publiczne. 

Kolejne przepisy w tej kwestii zawarte są m.in. w: Kodeksie karnym, Kodeksie postępowania karnego, Kodeksie rodzinnym i opiekuńczym, ustawie o pomocy społecznej, ustawie o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie oraz w wielu aktach wykonawczych. Zgodnie z treścią art. 304 Kodeksu postępowania karnego, każdy dowiedziawszy się o możliwości popełnienia przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub policję. Także ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie wskazuje, że jeśli ktoś w czasie wykonywania swoich obowiązków zawodowych, np. w czasie swojej praktyki lekarskiej, ma podejrzenia, że mogło dojść do przemocy w rodzinie, czyli także przemocy wobec dziecka, powinien zgłosić sprawę do wyjaśnienia (art. 12 ww. ustawy). W takich przypadkach osoba, która przekazuje informacje o tym, że istnieje podejrzenie, iż dziecko było lub jest ofiarą przemocy w rodzinie, może się spodziewać późniejszego wezwania w charakterze świadka.

Na gruncie przepisów prawa cywilnego, lekarz lub inny przedstawiciel szpitala ma możliwość zwrócenia się do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wgląd w sytuację rodzinną dziecka. We wniosku należy podać dane personalne rodziny, w szczególności dziecka oraz jego miejsce zamieszkania, jak również opisać według własnej najlepszej wiedzy, doświadczenia zawodowego i życiowego fakty, które niepokoją. Po złożeniu takiego wniosku lekarz także może zostać wezwany przez sąd w celu złożenia zeznań w charakterze świadka.

Jeżeli chodzi o zeznania przed organami ścigania lub sądem, lekarz ma obowiązek stawienia się i złożenia szczegółowych wyjaśnień. Przypadki przemocy wobec dzieci są przewidziane jako sytuacje, w których lekarz może zostać zwolniony z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej. Zgodnie z treścią art. 40 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, podstawą zwolnienia lekarza z obowiązku zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta. Podobną sytuację przewiduje art. 27 Kodeksu Etyki Lekarskiej, zgodnie z którym lekarz ma prawo do ujawnienia zauważonych faktów zagrożenia zdrowia lub życia wynikłych z łamania praw człowieka.

Bez wątpienia prawa dziecka wymagają szczególnej ochrony prawnej, a co za tym idzie specjalistycznej wiedzy o rozwoju dziecka w obszarze poznawczym, emocjonalnym, motywacyjnym i społecznym. Każda sprawa powinna być traktowana indywidualnie, a regulacje legislacyjne wymagają wykładni w zgodzie ze standardami prawa międzynarodowego oraz europejskiego.