Opracowana przez Ministerstwo Zdrowia reforma funkcjonowania i finansowania podstawowej opieki zdrowotnej ma ruszyć od 1 lipca 2017 roku. Zamiast osobnego działania i kontraktowania świadczeń przez lekarza, pielęgniarkę, położną, medycynę szkolną czy dietetyka, kontrakty z NFZ będą zawierać tzw. Skoordynowane Zespoły Opieki Zdrowotnej (SZOZ). Ich zadaniem będzie nie tylko leczenie, ale także prowadzenie działań profilaktycznych oraz zarządzanie informacją medyczną dotyczącą zarejestrowanych pacjentów. Zespoły poz będą zbierać informacje na temat pacjenta i przekazywać je szpitalom oraz AOS, których obowiązkiem będzie z kolei przekazywanie do SZOZ informacji zwrotnej na temat leczenia ich pacjentów. 

Zadaniowe wzmocnienie budżetów

Do stawki kapitacyjnej dojdzie dodatek za opiekę nad pacjentami przewlekle chorymi, dodatek motywacyjny za profilaktykę i promocję zdrowia oraz dodatki za wyniki leczenia pacjentów z niektórymi chorobami przewlekłymi. „Wszystko to będzie wspomagane premią za wyniki, ponieważ w niektórych chorobach te wyniki da się dobrze zmierzyć” — podkreśla minister Konstanty Radziwiłł. Zespół poz stanie się także dysponentem budżetu powierzonego na badania diagnostyczne oraz ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Powierzone środki nie zasilą budżetu poz, tylko będą wypłacane za zrealizowane badania i wizyty w AOS.

Jednocześnie ma się pojawić koordynacja procesu leczenia prowadzona od strony szpitali, jako ciąg dalszy opieki nad pacjentem po przeprowadzonych zabiegach. Szpitale mają być odpowiedzialne za zapewnienie opieki specjalistycznej, w tym procesu rehabilitacji, i dysponować w tym celu środkami finansowymi. Zapowiadana jest także koordynowana opieka psychiatryczna, prowadzona przez utworzone centra zdrowia psychicznego. Mają one być rozliczane na zasadach kapitacyjnych. 

Trzywariantowy projekt Porozumienia Zielonogórskiego

Równolegle z planami reform ministra Radziwiłła, od kilku lat nad koordynacją opieki na poziomie poz pracują wspólnie z NFZ lekarze rodzinni zrzeszeni w Porozumieniu Zielonogórskim, ze wsparciem Banku Światowego i funduszy unijnych. W ramach tego projektu testowane są trzy rozwiązania modelowe — od pełnej koordynacji opieki medycznej przez poz, poprzez współpracę poz i AOS, aż do koordynacji opieki przez szpitale. Od pierwszego kwartału 2017 roku chętne placówki będą mogły pilotażowo prowadzić działalność według testowanych zasad. Pierwsze efekty w postaci oceny testowanych rozwiązań powinny być zaprezentowane przed końcem 2017 roku. 

Doceniając starania Porozumie-nia Zielonogórskiego i NFZ, minister Radziwiłł uważa, że zmiany w poz należy wdrażać jak najszybciej. Dlatego też reforma systemowa ruszy w połowie przyszłego roku, niezależnie od przebiegu pilotażowego projektu lekarzy rodzinnych i NFZ. 

Plusy nowego modelu już widać

Pierwsze przykłady opieki koordynowanej już są. Od 1 lipca działa program opieki koordynowanej nad kobietą w ciąży, co prawda na razie w formie pilotażu, ale już toczą się postępowania konkursowe. Opieką koordynowaną w ramach tego programu objęto dotychczas 3200 kobiet w ciąży w 13 ośrodkach, miało już miejsce 1330 urodzeń. 

Wojciech Zawalski, dyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ podkreśla, że dowodem na skuteczne działanie opieki koordynowanej nad kobietą w ciąży jest mniejsza liczba cięć cesarskich. Wśród kobiet objętych programem zanotowano ich 37 proc., podczas gdy w skali całej Polski odsetek urodzeń za pomocą cięcia cesarskiego wyniósł 43 proc. NFZ uruchomił także drugi, dodatkowy program psychologicznej opieki koordynowanej nad ciężarnymi, które spodziewają się urodzenia dziecka z wadami.

Elementy opieki koordynowanej wprowadzane są także przez prywatne firmy medyczne. Jak mówi Anna Rulkiewicz, prezes zarządu Lux Med: „koordynowanie różnych działań w ramach opieki nad pacjentem zwiększa skuteczność leczenia, m.in. dzięki szybszemu postawieniu właściwej diagnozy i rozpoczęciu terapii. Krytycznym elementem jest obieg informacji o pacjencie”. W tym celu konieczne jest stosowanie nowoczesnych technologii informatycznych. Zdaniem prezes Rulkiewicz: „najważniejszy jest dostęp na żywo do informacji o pacjencie”.

Kluczowy obieg informacji medycznej

Do pilotażu opieki koordynowanej nad kobietą w ciąży NFZ również zastosował zupełnie nowy program informatyczny. Dzięki niemu lekarz lub położna mają na bieżąco pełną wiedzę o przebiegu opieki i leczenia każdej pacjentki. Jak podkreśla dyr. Zawalski: „Nie można skoordynować leczenia, jeśli różne placówki nie mogą sprawdzić, co się działo z pacjentem dzień czy tydzień temu”. 

Prof. Mirosław Wysocki, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-Państwowego Zakładu Higieny jest zdania, że w reformie poz kluczową rolę powinno odegrać zapewnienie obiegu informacji medycznej. „Jeżeli nie będziemy mieli sprawnego systemu łączenia danych, to żadna opieka koordynowana nie powstanie. Obecnie lekarzom rodzinnym nie opłaca się skutecznie leczyć, opłaca się za to kierować pacjentów — nawet bez potrzeby — do szpitala” — twierdzi prof. Wysocki. Jego zdaniem, lekarz poz powinien leczyć 80 proc. pacjentów, w tym także chorych na nadciśnienie tętnicze, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz cukrzycę typu 2.

W opinii wiceministra zdrowia Piotra Warczyńskiego, za pierwszą próbę wprowadzania opieki koordynowanej można uznać pakiet onkologiczny, w ramach którego powstała karta DiLO jako nośnik informacji o pacjencie. Wkrótce wszystkie informacje o pacjentach onkologicznych będą wprowadzane elektronicznie do systemu, tak aby w ten sposób zapewnić potrzebny obieg informacji. „Idealnym rozwiązaniem byłoby wdrożenie całego planowanego systemu P1, który narzuciłby standardy pozyskiwania wszystkich informacji. Ale na to poczekamy 4 lata” — konstatuje min. Warczyński. Według badań Ministerstwa Zdrowia, obecnie zaledwie 20 proc. świadczeniodawców jest przygotowanych na to, aby w pełni wdrożyć elektroniczny obieg dokumentacji medycznej. 

Większa rola pacjenta w procesie leczenia

Na koordynowanie opieki medycznej nieco inny pogląd mają przedstawiciele pacjentów, którzy z jednej strony postulują lepszą współpracę poszczególnych lekarzy i ośrodków medycznych, a z drugiej strony podkreślają wielką rolę samego pacjenta w procesie leczenia. 

W dyskusjach na poziomie instytucji unijnych wiele mówi się o zwiększaniu podmiotowości pacjentów. Zgodnie z tym trendem wypowiada się także Niti Pall, dyrektor medyczny BUPA z Wielkiej Brytanii. Ponieważ lekarze i przedstawiciele innych zawodów medycznych są niezależni w tym, co robią, więc „najlepszym koordynatorem procesu leczenia jest pacjent. Przekazujmy uprawnienia konsumentom, czyli pacjentom, to jest najlepsze rozwiązanie” — uważa Niti Pall. 

Przewodniczący Porozumienia Zielonogórskiego dr Jacek Krajewski też dostrzega potrzebę upodmiotowienia pacjentów. Lekarze muszą brać pod uwagę ich oczekiwania i postawy. „Mamy pacjentów coraz więcej wiedzących, którzy proponują swój scenariusz działania. Pacjent musi być partnerem w leczeniu — mówi dr Krajewski. — Musi on zrozumieć, że za wynik leczenia odpowiadają przede wszystkim dwie osoby: lekarz prowadzący i sam pacjent”. Podkreśla jednocześnie, że lekarzowi potrzebna są odpowiedni prestiż i pozycja, aby prowadzić skuteczne leczenie i móc zmieniać niektóre przyzwyczajenia pacjentów, którymi się opiekuje.

Popyt na nowe zawody medyczne

W polskich realiach zarówno lekarze poz, których średnia wieku wynosi 54 lata, jak i starsi pacjenci mają duży problem ze stosowaniem nowych technologii, zwłaszcza informatycznych, które są niezbędne do koordynowania procesu leczenia. 

Mówi o tym także prof. Jarosław Fedorowski, lider Polskiej Federacji Szpitali. Według niego, w opiece koordynowanej najważniejsi są ludzie, a zatem biorąc pod uwagę starszych lekarzy i starszych pacjentów, należy stawiać na edukację. Zdaniem prof. Fedorowskiego, bardzo potrzebne jest także wprowadzanie nowych zawodów medycznych, których przedstawiciele zdejmą z nadmiernie obciążonych lekarzy niektóre zadania, związane m.in. z administracją i obiegiem informacji medycznej. W tym kontekście proponowane przez ministra Radziwiłła utworzenie zespołów podstawowej opieki zdrowotnej może otwierać furtkę do „obudowania” instytucji lekarza rodzinnego innymi, potrzebnymi specjalistami. 

Minister Radziwiłł wskazuje, że nie wszystko można wytłumaczyć brakiem technologii informatycznych. Do przekazywania informacji o leczeniu pacjenta między poszczególnymi specjalistami warto wykorzystywać istniejące sposoby, jak choćby tradycyjne listy od lekarza do lekarza czy pocztę elektroniczną. 

Okazja do zmian

Według ministra zdrowia, w koncepcji opieki koordynowanej istotne są trzy aspekty: jakość tej opieki, potrzebne do jej zapewnienia pieniądze oraz wolność działania pacjenta i lekarza. 

Faktem jest, iż nie istnieje złoty standard systemowego rozwiązania, jak koordynować opiekę medyczną. Poszczególne kraje odmiennie rozumieją pojęcie opieki koordynowanej i do jej realizacji stosują rozmaite zasady. Dlatego jesteśmy skazani na wypracowanie własnego, polskiego rozwiązania, adekwatnego do naszych realiów i możliwości.

Koordynowanie poszczególnych procedur i etapów leczenia w naszym systemie niewątpliwie pozostawia wiele do życzenia. Przyczyniają się do tego zasady rozliczania świadczeń, brak systemów informatycznych, obciążenie lekarzy bardziej lub mniej potrzebnymi czynnościami, a także przyzwyczajenia i bariery mentalne. Głosy różnych środowisk, takich jak lekarze rodzinni, pracodawcy publiczni i prywatni, organizacje pacjenckie dowodzą, że są one gotowe na zmiany zapowiadane i częściowo już wdrażane przez NFZ oraz Ministerstwo Zdrowia. 

Mamy zatem idealną sytuację do przeprowadzenia reformy systemu. Pozostaje pytanie o szczegóły zmian oraz o reakcję innych zainteresowanych stron, a zwłaszcza lekarzy specjalistów pracujących w ramach AOS. To właśnie ich komfort pracy i finanse mogą najmocniej ucierpieć w wyniku planowanej reformy. Z jednej bowiem strony będą finansowo uzależnieni od budżetów powierzonych placówkom poz, a z drugiej będą nadzorowani przez szpitale w ramach opieki pozabiegowej. Kwestią otwartą pozostaje także strona finansowa, czyli bilans przychodów i kosztów nowo tworzonych zespołów poz oraz pytanie: w jaki sposób i przy użyciu jakich technologii informatycznych będą one koordynować obieg informacji medycznej dotyczącej ich pacjentów. 

 

Opinia

Zmiany powinny służyć pacjentowi i podnosić efektywność finansową systemu

 Dr hab. n. med. Krzysztof Chlebus, Gdański Uniwersytet Medyczny:

Będąc na progu zmiany oznaczajacej wprowadzenie opieki koordynowanej w naszym systemie ochrony zdrowia, jako lekarz oceniam samą ideę bardzo pozytywnie, ponieważ z założenia powinna ona służyć pacjentowi. Do tej pory brakowało organizacyjnych rozwiązań, które umożliwiłyby lepszą komunikację pomiędzy lekarzami poz i specjalistami. Warto wspomnieć o braku zwyczaju wymiany listu informującego o zmianach w terapii pomiędzy specjalistą a lekarzem rodzinnym, który miał poprawiać poziom opieki, właśnie poprzez koordynację wspólnych działań. Do tego nie był potrzebny system informatyczny, na brak którego dziś narzekamy, wystarczał dobry zwyczaj, szacunek dla pacjenta i kolegi lekarza oraz... nieco mniejszy niż w warunkach polskich poziom przepracowania medyków.

Warto jednak zauważyć, że cały czas skupiamy się jedynie na koordynacji rozumianej jako proces, w którym lekarz prowadzi pacjenta przez system, ponieważ samodzielne poruszanie się w tym systemie jest dla niego trudne i (szczególnie dotyczy to starszych osób) często czuje się on bezradny. Taka sytuacja na ogół skutkuje obniżoną efektywnością terapeutyczną, gdyż pacjent nie umie wykorzystać wszystkich opcji oferowanych mu przez system. Trudno więc kontestować ideę poprawiającą efektywność poruszania się pacjenta na krętej ścieżce leczenia. 

Jednak planując zmiany powinniśmy pamiętać także o oszacowaniu ich efektów i porównaniu z kosztami obecnych rozwiązań. Koordynacja może być przecież także rozumiana jako szybsze i skuteczniejsze wprowadzanie nowych rozwiązań terapeutycznych w sytuacjach, gdy badania kliniczne udowodniły ich wyższość, również w ocenie długofalowych skutków.

W pracy nad koncepcją opieki koordynowanej bardzo ważny jest aspekt ekonomiczny. W niektórych krajach, np. w USA, koordynacja oznacza wręcz dążenie do optymalizacji kosztów. Zajmują się tym wyspecjalizowane organizacje, tzw. organizacje podtrzymywania zdrowia (HMO), które wykorzystują odpowiednie algorytmy do oceny efektywności organizacyjnej i kosztownej różnych ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych. 

Punktem wyjścia do oceny skuteczności wprowadzanych zmian może być przede wszystkim zadowolenie pacjenta, ale dla decydentów i menedżerów równie ważny (może nawet ważniejszy) powinien być aspekt ekonomiczny. Mam na myśli mierzalne, długofalowe skutki finansowe, obejmujące koszty pośrednie. Bez takiej oceny trudno mówić o racjonalnej polityce zdrowotnej. 

Dobrym modelem do dyskusji, dającym punkty odniesienia do oceny efektywności proponowanych zmian, jest leczenie cukrzycy. W tym obszarze mamy do czynienia z gigantycznymi kosztami — ponad dwa miliardy złotych rocznie bezpośrednich kosztów leczenia, kolejne ponad dwa miliardy złotych kosztów związanych z powikłaniami oraz dodatkowo koszty pośrednie w wysokości trzech miliardów złotych. Rosną one bardzo szybko, sam koszt leczenia powikłań w latach 2009-2013 wzrósł z poziomu 800 milionów złotych rocznie do ponad dwóch miliardów, co oznacza przyrost o 250 proc.!

Niebagatelne koszty ponoszone są także na diagnostykę i wykrywanie nowych przypadków cukrzycy oraz prowadzenie terapii diabetyków przez poz. Samo tylko potrojenie wskaźnika dla opieki poz związane z cukrzycą doprowadziło do dodatkowych wydatków rzędu 280 milionów złotych rocznie. Wycofując się z tego pomysłu, nie przeanalizowaliśmy, niestety, jego efektów. Tymczasem jeśli położymy na szali koszty związane z powikłaniami, nasuwają się dwie interpretacje. Pierwsza to prosty wniosek, że system działa źle, ponieważ koszty powikłań są dramatyczne. Natomiast druga możliwa interpretacja, bardziej pozytywna, sprowadza się do tego, że dzięki podwyższonej stawce lekarze poz intensywniej i skuteczniej wyszukiwali, diagnozowali i leczyli pacjentów cukrzycowych, dzięki czemu odnotowaliśmy następnie wyższe koszty w leczeniu zamkniętym. Tego typu efekty rozwiązań systemowych bywają często pomijane w rozważaniach i analizach, tymczasem od nich powinniśmy zaczynać dyskusję. 

Ocena zmian proponowanych przez obecną ekipę Ministerstwa Zdrowia powinna zależeć nie tylko od miękkiego i dość płynnego kryterium, jakim jest zadowolenie pacjenta, ale przede wszystkim od ich efektywności kosztownej. Nie oznacza to wcale mniejszych wydatków, ale po prostu lepszy bilans po uwzględnieniu wszystkich kosztów pośrednich i to ujętych w dłuższej perspektywie. Takie analizy mają pełny sens dopiero przy porównaniu ich wyników z kosztami alternatywnymi, przy czym najprostszy alternatywny scenariusz to po prostu brak wprowadzonej zmiany, z wszystkimi tego konsekwencjami.