Leczenie otyłości - od pierwszej rozmowy do efektu. Jak skutecznie motywować pacjenta do zrzucenia wagi?

Pierwszym krokiem w postępowaniu terapeutycznym powinno być właściwe zidentyfikowanie pacjenta kwalifikującego się do leczenia oraz jego potrzeb. Wśród osób zmagających się z otyłością można wyróżnić pacjentów podejmujących pierwszą lub kolejną próbę redukcji masy ciała.

Ocena realnych potrzeb i możliwości pacjenta

– Nowicjusze to chorzy podejmujący pierwszą próbę leczenia otyłości. Jest ich coraz mniej, ponieważ wiele osób wcześniej wybiera samoleczenie i samodzielne wysiłki w kierunku zrzucenia nadmiarowych kilogramów. Bardzo ważne jest, by w ich przypadku ustalić, kiedy doszło do rozwoju otyłości: czy był to np. moment ciąży, menopauzy, włączenia nowego leku czy zmiany w codziennej aktywności. Coraz częściej jednak spotkamy osoby w wieku produkcyjnym, które na pytanie, od kiedy chorują na otyłość, odpowiedzą: od zawsze. Zdecydowana większość pacjentów szukających wsparcia z powodu otyłości to osoby, dla których będzie to kolejna próba redukcji masy ciała. Kluczowym krokiem będzie wówczas ustalenie, jakie doświadczenia związane z redukcją masy ciała ma w swojej historii taki pacjent. Czy odchudzał się racjonalnie poprzez np. konsultację z dietetykiem, odpowiednio dobrany trening czy suplement diety lub odwrotnie, czyli nieracjonalnie poprzez diety eliminacyjne czy restrykcyjne treningi. Próby redukcji masy ciała mogły się też opierać o działania szkodliwe, m.in. długotrwałe posty czy zażywanie suplementów z niepewnego źródła. Wśród weteranów odchudzania jest też grupa osób zdesperowanych, deklarujących, że spróbowały już wszystkiego, włącznie z zabiegami chirurgii bariatrycznej — mówi dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz, prof. CMKP z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Szpitala Klinicznegi im. prof. Orłowskiego w Warszawie.

Dlaczego tak ważna pozostaje prawidłowa identyfikacja potrzeb chorego? Jest to klucz do dobrania skutecznego postępowania. W przypadku nowicjusza modyfikacja stylu życia najpewniej umożliwi uzyskanie efektu. Osoby z historią wielokrotnych prób redukcji masy ciała cechują się zwykle spowolnionym metabolizmem, będą więc potrzebowały bardziej zaawansowanego postępowania.

– Ważne dla uzyskania redukcji masy ciała będzie też ustalenie, z czego wynika motywacja pacjenta, motywatory mogą być bowiem bardzo różne. Jeśli działania w kierunku schudnięcia wynikają z naturalnej potrzeby chorego, zwykle wpływa to pozytywnie na współpracę terapeutyczną. O motywacji pacjenta mogą decydować względy estetyczne, zdrowotne (planowana ciąża lub powikłania związane z otyłością). Zdarza się też, że motywacja wynika z czynników zewnętrznych, przykładowo wpływu partnera lub najbliższej rodziny. Warto też ustalić, na ile decyzja o redukcji masy ciała nie przypada w zwrotnym momencie życia chorego. Pacjent, który zajęty jest zmianą pracy, miejsca zamieszkania lub nowo narodzonym dzieckiem raczej nie będzie miał czasu i przestrzeni, by o siebie należycie zadbać — zwraca uwagę prof. Alina Kuryłowicz.

Modyfikacja stylu życia podstawą postępowania terapeutycznego

Ekspertka zaleca, by nie bać się w rozmowie z pacjentem pytania o otyłość i zbierania szerokiego wachlarza informacji zdrowotnych, dzięki pomiarom antropometrycznym, badaniom laboratoryjnym czy dokładnemu wywiadowi. Przydatnym narzędziem mogą okazać się analizatory składu ciała, umożliwiające wyliczenie wieku metabolicznego i zapotrzebowania kalorycznego.

Jak podkreśla prof. Alina Kuryłowicz, podstawą pracy z pacjentem otyłym pozostaje modyfikacja dotychczasowego wzorca żywienia, aktywności fizycznej oraz zapewnienie wsparcia w realizacji celu leczenia.

– Modyfikację stylu życia na bardziej prozdrowotny należy zaproponować wszystkim pacjentom z otyłością. Dodatkowo, włączenie farmakoterapii należy rozważyć u chorych z BMI powyżej 30 kg/m² lub 27 kg/ m² z towarzyszącymi powikłaniami. Kandydatem to zabiegu chirurgii bariatrycznej będzie chory z BMI powyżej 40 kg/ m² lub 35 kg/ m² z powikłaniami (np. chorobą zwyrodnieniową stawów) — wyjaśnia prof. Kuryłowicz.

Zaznacza przy tym, że najskuteczniejsze postępowanie terapeutyczne w przebiegu otyłości ma charakter interdyscyplinarny, powinno więc obok lekarza uwzględniać również działania innych profesjonalistów medycznych, takich jak m.in.: dietetyk, psycholog czy farmaceuta.

– Przydatnym narzędziem pozostaje również to stworzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia, czyli portal diety NFZ. Po wpisaniu danych antropometrycznych pacjent otrzyma sprofilowane pod jego potrzeby, w tym niektóre choroby towarzyszące, plany żywieniowe. Zdecydowanie warto też na początek przekazać choremu podstawowe informacje dotyczące aktywności ruchowej. W pierwszym etapie postępowania zalecenie wykonywania minimum 3,5 tysiąca kroków dziennie jest dla osób dotychczas nieaktywnych jak najbardziej rekomendowane — wskazuje prof. Kuryłowicz.

Podstawowym celem powinno być do 7,5 tysiąca kroków na dobę, ale osoby mało aktywne mogą początkowo poprzestać na 5 tysiącach. Kolejnym elementem, poza liczeniem kroków, będzie codzienne przeznaczanie przynajmniej 10 minut dziennie na ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie, a na późniejszym etapie — zaplanowana aktywność fizyczna.

Na początku leczenia otyłości warto pomóc pacjentowi ustalić cele terapii, różne dla poszczególnych chorych. Może to być np.:

• nie będę jadł po godz. 19.00,
• nie wyjdę z domu bez śniadania,
• nie będę pomijał lunchu,
• przed wyjściem z pracy zjem przekąskę, by nie wracać do domu „na głodzie”,
• przejdę codziennie 6 tysięcy kroków.

Bezpieczne tempo redukcji masy ciała to 0,5-1 kg na tydzień.

– Nie zawsze ten cel udaje się osiągnąć wyłącznie poprzez modyfikację stylu życia, co będzie dotyczyło szczególnie pacjentów z zaawansowaną otyłością. Idealnym lekiem, który możemy zarekomendować choremu z otyłością, będzie preparat pozwalający nie tylko na redukcję masy ciała, ale też zmniejszający liczbę i częstość powikłań oraz wydłużający życie i poprawiający jego jakość. Zgodnie z zaleceniami opublikowanymi w 2022 r. przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, u chorych z wieloma powikłaniami zasadne będzie zastosowanie analogów GLP-1. To leki skutecznie redukujące masę ciała, ale ich stosowanie daje też szereg korzystnych efektów kardiometabolicznych. Należy zaznaczyć, że do leczenia otyłości zarejestrowane preparaty są podawane w zastrzykach — mówi prof. Alina Kuryłowicz.

Jak motywować i oceniać postępy?

Skuteczne leczenie otyłości powinno być nie tylko wielokierunkowe i interdyscyplinarne, ale też oparte o stały nadzór nad postępami pacjenta. Chory będzie potrzebował wsparcia na każdym jego etapie, również w sytuacji niepowodzeń. Idealnym narzędziem do systematycznego monitorowania postępów pacjenta będzie cyklicznie wykonywana ocena składu ciała. Nawet jeśli redukcja masy ciała nie spełni oczekiwań pacjenta, warto go uświadamiać, że nawet drobny spadek wagi przełoży się na poprawę parametrów metabolicznych.

– Co w sytuacji, gdy modyfikacja stylu życia nie przynosi efektu? W takich wypadkach należy skłonić pacjenta do wyciągnięcia lekcji z trudności i zidentyfikowania przyczyny niepowodzeń. Jeśli jest nią np. problem z wcześniejszym przygotowaniem posiłków, można mu zasugerować dietę pudełkową. Zdarza się także, że nawet osoby przyjmujące analogi GLP-1 nie osiągną celu terapeutycznego lub redukcja masy ciała nie będzie w ich mniemaniu wystarczająca. Dzieje się tak np. dlatego, że nie osiągają pełnej dawki lub mają nierealistyczne oczekiwania wobec wyników leczenia. W przypadku zbyt szybkiego zwiększania dawki analogu GLP-1 mogą wystąpić nieprzyjemne działania niepożądane, głównie nudności — dodaje prof. Kuryłowicz.

W przypadkach otyłości silnie uwarunkowanej emocjonalnie pacjent może odnieść korzyść z dodatkowego wsparcia psychologa lub farmakoterapii bupropionem z naltreksonem (lek silnie oddziałuje na układ nagrody).

Farmakoterapię otyłości można uznać za skuteczną w sytuacji, gdy po ok. 3 miesiącach (od 12 do 28 tyg. w zależności od wybranego leku) stosowania dawki terapeutycznej uzyskamy redukcję masy ciała na poziomie 5 proc. wyjściowej wagi.

Skuteczna terapia otyłości to przede wszystkim osiągnięcie trwałego efektu redukcji masy ciała. Szanse na jego osiągnięcie znacząco podnosi regularna aktywność fizyczna, ale dla wielu pacjentów trwała zmiana nawyków bywa trudna. Jak potwierdzają badania, warto wówczas zarekomendować choremu postępowanie złożone z aktywności fizycznej i podtrzymującej dawki analogu GLP-1 lub, u osób z silnym emocjonalnym podłożem choroby, podtrzymującej dawki bupropionu z naltreksonem.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Hipercholesterolemia okiem farmaceuty. Co  polecić pacjentowi?