Leczenie hiperlipidemii wyłącznie statynami

Na pytanie odpowiada doc. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie:

Uważa się, że wprowadzenie statyn było najbardziej przełomowym wydarzeniem kardiologicznym w ciągu ostatnich 25 lat. To pierwszy lek, który w bardzo istotnym stopniu obniża syntezę endogennego cholesterolu w wątrobie. Wykazano w kilkunastu badaniach klinicznych, w tym w największym dotąd, obejmującym 20 536 osób, badaniu HPS (Heart Protection Study) z użyciem simwastatyny, że podawanie tych leków przez kilka lat zmniejsza ryzyko zgonu u osób z chorobą wieńcową lub jej ekwiwalentem epidemiologicznym (cukrzyca lub choroba naczyń obwodowych, lub choroba naczyń mózgowych). Leki te powodują ponadto istotne zmniejszenie liczby niedokrwiennych udarów mózgu, zawałów serca i potrzeby rewaskularyzacji wieńcowej (angioplastyki wieńcowe, zabiegi pomostowania aortalno-wieńcowego).
Zgodnie z najnowszymi wskazaniami rejestracyjnymi, zaaprobowanymi przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA), simwastatyna powinna być zalecana każdemu pacjentowi w wieku 40 lat, ze stężeniem cholesterolu powyżej 135 mg/dl, jeśli znajduje się on w grupie podwyższonego ryzyka wieńcowego (pacjent z cukrzycą lub chorobą wieńcową, lub chorobą naczyń obwodowych, lub chorobą naczyń mózgowych). W tej grupie chorych simwastatyna powinna być stosowana w celu zmniejszenia ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny (zmniejszenie śmiertelności całkowitej, przedłużenie życia). Druga ze statyn - atorwastatyna, na podstawie innych wielkich badań klinicznych (CARDS, ASCOT), uzyskała aprobatę FDA do stosowania w celu zmniejszenia ryzyka zawału serca i udaru mózgu u osób z innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym u osób bez podwyższonego stężenia cholesterolu.
Obecnie w Polsce jest leczonych statynami prawie 1,2 mln (a powinno być, jak się szacuje na podstawie badań epidemiologicznych - 5,2 mln) osób. Pomimo niezaprzeczalnych korzyści ze stosowania tych leków, wciąż są one przepisywane zbyt rzadko i w zbyt małych dawkach. W rezultacie, mimo modelowej wręcz "przepisywalności" statyn w prewencji wtórnej (pacjenci po incydentach naczyniowych opuszczający oddziały internistyczne i kardiologiczne), zaledwie kilkanaście procent pacjentów uzyskuje pożądane cele lipidowe (według własnych badań, opartych na populacji ponad 33 000 takich chorych - badanie STOK - odsetek ten wynosi ok. 14 proc.). Wynika to ze zbyt słabego działania niskich dawek statyn. Duże dawki (np. atorwastatyna 80 mg) nie są natomiast podawane przewlekle, gdyż zbyt często są źle tolerowane przez pacjentów stosujących je dłużej.
Rozwiązaniem jest coraz częściej propagowana i zalecana na świecie terapia skojarzona, oparta na połączeniach: statyn z fibratami, statyn z ezetimibem (Ezetrol) oraz statyn z niacyną o spowolnionym uwalnianiu.
Na przykład połączenie trzech "sposobów walki" z hiperlipidemią (dieta ograniczająca dowóz egzogennego cholesterolu + statyna działająca na syntezę endogennego cholesterolu + ezetimib hamujący wchłanianie cholesterolu w jelicie, zarówno egzogennego, jak i krążącego z kwasami żółciowymi) daje niezwykle interesujące rezultaty terapeutyczne. Taka potrójna terapia przynosi najlepsze efekty. Połączenie np. simwastatyny (10 mg) i ezetimibu (10 mg) daje taki sam rezultat, jak u pacjenta leczonego simwastatyną w dawce 80 mg. Wdrożenie takiej terapii znacznie upraszcza też sposób leczenia pacjentów w praktyce, gdyż od razu możemy zastosować potencjalnie optymalną dawkę leku hipolipemizującego, w której jest mała dawka statyny.