O specyfice grupy pacjentów, którą zajmuje się geriatra, dobrej organizacji pracy zawodowej oraz postępach w poznawaniu problemów leczenia ludzi starych rozmawiamy z dr. n. med. Jarosławem Derejczykiem, dyrektorem Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach.

O specyfice grupy pacjentów, którą zajmuje się geriatra, dobrej organizacji pracy zawodowej oraz postępach w poznawaniu problemów leczenia ludzi starych rozmawiamy z dr. n. med. Jarosławem Derejczykiem, dyrektorem Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach.

Jak przygotowany jest lekarz geriatra do pracy ze swoimi pacjentami?Wszyscy geriatrzy są w pierwszej kolejności internistami. Dodatkowo trzeba być bardzo sprawnym, bo gdy do gabinetu przychodzi osoba w wieku 90 lat, która ma kłopoty komunikacyjne, cztery czy pięć niewydolności narządowych, a lekarz ma 40 minut czasu, żeby zebrać wywiad, przejrzeć i wybrać do kserowania część dokumentacji, zapoznać się ze stosowanym leczeniem, porozmawiać z opiekunem i zrobić kilka testów — to wymaga to pewnej umiejętności i trzeba się tego nauczyć. Tymczasem nawet w tak świetnym podręczniku, jak „Interna” prof. Andrzeja Szczeklika, praktyczna wiedza o geriatrii zawarta jest zaledwie na kilku stronach. Wcześniejsze książki, z których w końcu lat 80. ubiegłego wieku uczyłem się interny, nie miały ani jednej strony dedykowanej seniorom.Problem w geriatrii i jej praktycznym realizowaniu polega na tym, że na tę specjalizację trzeba się zdecydować dość szybko po studiach. Liczba zmiennych, które wnosi 80-letni pacjent z wielochorobowością jest tak duża, że powinno się mieć czas, by nauczyć się to wszystko ze sobą łączyć, nierzadko w doświadczeniu, jakie daje praca z pacjentem. Szczególnie że nie mamy w geriatrii dobrych standardów terapii.Jeżeli pacjent ma niewydolność mózgu, nerek, krążenia, wieloletnią cukrzycę i jest po udarze, to interakcje lekowe, a także sposoby, jakimi musimy go leczyć, są zupełnie nieksiążkowe z powodu dużej liczby zmiennych. Konieczne jest przetrenowanie tego w praktyce. My tak naprawdę uczymy się geriatrii dość często poprzez własne błędy. To wiedza, której nie da się wyczytać w podręczniku, musimy sami stworzyć sobie swój bank wiedzy. Na czym polega specyfika leczenia osób w podeszłym wieku?Geriatria jest bardzo skomplikowaną dziedziną. Jesteśmy dziś świetnie przygotowani do diagnozowania i leczenia niewydolności krążeniowej czy nadciśnienia. Już po podstawowych kursach wiemy, że 90-latkowi trzeba obniżać ciśnienie ostrożniej i mniej niż sądziliśmy kiedyś, że musimy szczególnie nadzorować częstość akcji serca i tendencje do hipotensji. Bardzo mało jest jednak informacji, jak takiego pacjenta prowadzić, kiedy on nie umie wziąć leków, nie śpi w nocy, pokłócił się z córką... W takich sytuacjach pacjenci nie dostają wytycznych wychodząc z gabinetu. Kłopot w tym, że podczas takiej wizyty trzeba zdefiniować, czego pacjent nie zrobi i skroić terapię do jego możliwości poznawczych i socjalnych. Bardzo dobrze, kiedy na wizytę z pacjentem przychodzi opiekun, który weryfikuje, co chory mówi. Ale nie zawsze tak jest i my musimy umieć właśnie to ocenić. Również geriatryczny oddział szpitalny musi być inaczej zorganizowany. Wciąż są sytuacje, gdy pacjent siedzi obok dyżurki pielęgniarskiej i pije herbatę w nocy, bo nie dostał leku uspokajającego. I nie mówię tu o przygotowaniu do relacji lekarz-pacjent, tylko o przystosowaniu placówki medycznej do pracy z takim pacjentem.W naszym szpitalu obok dyżurki jest wykusz, z którego pielęgniarka widzi błądzących nocą po korytarzu pacjentów. Bo wiadomo, że na oddziałach, gdzie są osoby starsze, zawsze trzy-cztery z nich mają kłopot ze spaniem — musi więc być dla nich specjalny kącik. Taki oddział wymaga innego zorganizowania przestrzeni w korytarzach i salach, trzeba zaplanować kontakt chorego z opiekunkami, rehabilitantami, psychologami, powinno znaleźć się miejsce dla wózków. To wszystko zostało opracowane w postaci standardu postępowania, opublikowanego w grudniu 2013 r. w „Gerontologii Polskiej”. Jednak to nie sztuka wypisać, jakie testy trzeba zrobić podczas wizyt starszego pacjenta. Sztuką jest to, żeby po tych 40 minutach pacjent z kilkoma chorobami i z otępieniem, słabo słyszący i wolno się poruszający wyszedł z naszego gabinetu z wykonanymi kilkoma testami, skorygowaną diagnozą, po przeprowadzeniu rozmowy edukacyjnej z opiekunem, zweryfikowaniu leczenia i opisaniu stanu w dokumentacji. Żeby z tym zdążyć, trzeba mieć dobrze zorganizowaną pracę i sprawnie prowadzić elementy całościowej oceny geriatrycznej. Dlaczego te testy są takie ważne?Na przykład test „wstań i idź” (ang. Timed Up and Go, czyli TUG) jest bardzo prosty, a daje nam zasadnicze informacje o naszym starszym pacjencie. Norma wykonania testu wynosi poniżej 12 sekund, czas powyżej oznacza zagrożenie upadkiem. Podobnie jak elementem zespołu słabości jest mierzona przez nas szybkość chodu bądź siła mięśni dłoni. Mamy też do dyspozycji proste testy oceny funkcji poznawczej, np. polegający na zauważeniu trzech rzeczy w otoczeniu, narysowaniu zegara i powtórzeniu co to za rzeczy, test Mini Cog. Za pomocą kilku testów i skal pielęgniarka może ocenić stan pacjenta i powiedzieć, czy jest on niedożywiony, zagrożony wystąpieniem majaczenia, za wolno chodzi, ma upośledzoną pamięć itd. Niektóre z tych testów może przeprowadzić pielęgniarka, inne tylko lekarz. Większość z nich zajmuje po kilka minut, a jednak nie są wykonywane zbyt często. A dzięki nim pacjenci rzadziej wracają na kolejną hospitalizację, dlatego że wielokrotnie częściej przeprowadzamy test oceny depresji. Wiadomo, iż na oddziałach geriatrycznych depresja występuje u 40-50 proc. nowo przyjętych pacjentów. Mając tego świadomość, wystarczy odstawić leki prodepresyjne i benzodwuazepiny, bo one obniżają nastrój, pogarszają funkcje poznawcze, powodują wiotkość mięśni i upadki. Podobnie z lekami naczyniowymi i psychotropowymi — nie stosujemy ich tak często jak kiedyś.Ale nie sposób po prostu odstawić lek, trzeba mieć czym go zastąpić.Dziś mamy bardzo duży wybór nowych leków przeciwdepresyjnych, prokognitywnych, neuroleptycznych, które są lekami stricte psychiatrycznymi, modyfikującymi przebieg parkinsonizmu, bardzo pomagają w prowadzeniu chorych na otępienie z zaburzeniami zachowania, ale trzeba je ostrożnie dawkować. Tego brakowało nam w ostatnich 30 latach. I tej umiejętności uczą się lekarze specjalizujący się w geriatrii — łączą dobrą znajomość interny z psychiatrią wieku podeszłego.Jakie jeszcze zmiany zaszły w ostatnim czasie w geriatrii?W wielu szpitalach trwa dość intensywne szkolenie pielęgniarek, które otrzymują kompetencje do oceny przyjmowanych pacjentów na poziomie dysfunkcji poznawczych i niesprawności ruchowych. Na horyzoncie pojawiają się regulacje prawne przekazujące pielęgniarkom duży zakres zlecania badań. W przypadku tej propozycji sugerowałbym głębsze przemyślenie zakresu i odpowiedzialności. W ciągu ostatnich 20 lat pojawiły się nowe jednostki chorobowe i wyzwania diagnostyczne, których kiedyś w ogóle nie było, jak np. diagnostyka zespołów słabości, starcza anoreksja, łagodne zburzenia poznawcze. Rozumiemy częstsze narzekania na wszystko przez chorych w zaawansowanej starości i omnibolizm jako konsekwencje uszkodzeń układu dopaminergicznego i wzgórza. Dopamina reguluje około 30 genów, w tym związanych z produkcją substancji przeciwbólowych. Podobnie degeneracje okolic czuciowych wzgórza wiążą się ze zgłaszanymi objawami neurologicznymi — bólami i parestezjami. Pacjenci manifestujący słabość, pomimo nieokreślonego charakteru dolegliwości, obecnie często mają ocenianą siłę mięśniową, która jest mierzona dynamometrem (podobnie jako ciśnienie tętnicze manometrem). Zdarza się, że mamy dwóch szczupłych pacjentów 90-latków, z których jeden jest sprawny, a drugi ledwo się porusza, obaj nie mają uszkodzeń neurologicznych za sobą. Okazuje się, że są pewne różnice w mięśniach na poziomie molekularnym. Dotychczas tego nie rozpoznawaliśmy. Kiedy pacjent mówił, że jest słaby, często myśleliśmy: narzeka sobie, a tymczasem to jest stan zagrażający szybką śmiercią i szukamy leków hamujących postęp zespołu słabości. Kiedyś w ogóle inaczej podchodziło się do starzenia…Zdecydowanie. Nie myślało się o odrębnościach stwierdzanych u starszych chorych, o tym, że zespół, który ma ich leczyć, trzeba do tego przygotować, nauczyć kontaktu z pacjentami, interpretacji skal, uczulić na szkody polekowe. Niestety, w niektórych miejscach nic się nie zmieniło. O ile miejsc nauczania teorii jest sporo, o tyle brakuje takich, gdzie jest praktyczne podejście. Ośrodków, gdzie dziennie przyjmuje się kilkanaście osób powyżej 80. roku życia, które są przygotowane do pracy z takimi pacjentami, jest w Polsce kilka. Najczęściej senior trafia na oddział ostry w potoku osób w różnym wieku i jest na równi z nimi traktowany, w SOR-ach czasem „spokojniej”. Podobna sytuacja miała miejsce w Anglii, ale wydanie rozporządzenia, iż pacjent w zaawansowanej starości nie może czekać na ogólnej izbie przyjęć powyżej godziny, rozwiązało sprawę. Ale są też tacy, którzy szukają sposobów pomocy dla geriatrii...Oczywiście! Wiele pomocnych działań na rzecz geriatrii podjęła  prof. Irena Lipowicz, która obejmując urząd Rzecznika Praw Obywatelskich zapowiedziała, że będzie upominać się o prawa seniorów i robi to. W Warszawie pojawił się propagator gerontologii prof. Bolesław Samoliński. Nadal brak dużego ośrodka szpitalnego otwartego na przyjmowanie większej liczby chorych geriatrycznych. Nie trzeba się domyślać, jak ogromne potrzeby ma od lat w tym zakresie stolica. Organizacje senioralne zaczęły funkcjonować w przestrzeni publicznej i społecznej — np. powołano senacką i sejmową Komisje Senioralne, bardzo przemyślaną politykę progerontologiczną prowadzi minister pracy i polityki społecznej. Uniwersytety III Wieku są coraz wyżej pozycjonowane u władz lokalnych. Niezwykłe wsparcie nadeszło od Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Dzięki niej możemy wyposażyć placówki geriatryczne w sprzęt wprost genialny. Kiedy ogłaszaliśmy przetargi przed dwoma laty, dopiero uczyliśmy się jako komisja, jak to robić — teraz nasze oczekiwania poszły w górę, poszukujemy sprzętu dedykowanego różnego rodzaju niepełnosprawnościom. Zapewniam, że w wielu przypadkach będą to prawdziwe niespodzianki, jeśli chodzi o jakość sprzętu, zastosowane rozwiązania w sposobach „obsługi” pacjenta: przenoszenia, podnoszenia, rehabilitacji, nawet mierzenia ciśnienia. Niezwykłe ułatwienia w codziennej pracy. Kiedy pielęgniarka na 30-40-osobowym oddziale ma wszystkim chorym zmierzyć ciśnienie tradycyjnym ciśnieniomierzem, to jej ręka po jakimś czasie odmówi posłuszeństwa. Teraz będzie mieć automatyczny system pomiaru ciśnienia, temperatury, pulsoksymetrii, z możliwością wynonania tego przy łóżku pacjenta, a do tego urządzenie ma ładny, estetyczny wygląd. Bardzo nowoczesne są też łóżka z systemami szafkowymi. To efekt tego, że firmy, które startowały w przetargu dwa lata temu, zauważyły potrzeby seniorów i dziś proponowane przez nie łóżka są „udomowione”, z dużą liczbą rozwiązań ułatwiających pracę z takimi pacjentami. Sądzę, że przed geriatrią są lepsze czasy, ale jej kształt teraz dopiero się wykuwa, gdyż zaczyna się ona pojawiać jako nowa, wyrastająca z interny dziedzina, oferująca starszym chorym skuteczną odpowiedź na ich problemy w trakcie coraz dłuższego życia.