Kryzys narządowy u chorych na raka piersi

Zaawansowany rak piersi manifestuje się klinicznie w bardzo różny sposób, a objawy mogą być związane zarówno z guzem pierwotnym w piersi, z przerzutami do pachowych węzłów chłonnych, jak i przerzutami do narządów odległych.

– Przerzuty w kościach wywołują bóle, a jeśli w płucach czy opłucnej - duszności. Przerzuty w otrzewnej często manifestują się bólami brzucha, a przerzuty w ośrodkowym układzie nerwowym powodują szerokie spektrum objawów neurologicznych, wytłumaczyła dr hab. n. med. Barbara Radecka, specjalista onkologii klinicznej, ordynator Kliniki Onkologii Opolskiego Centrum Onkologii i Uniwersytetu Opolskiego.

Czym jest kryzys narządowy (trzewny)

W niektórych przypadkach u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową może dojść do szczególnej sytuacji klinicznej, jaką jest kryzys narządowy. Może on dotyczyć chorych z dużym zaawansowaniem miejscowym nowotworu, ale najczęściej pojawia się u pacjentów z mnogimi przerzutami do narządów odległych.

– Mimo że stan, jakim jest kryzys narządowy ma tak długą historię, jak historia raka, to samo pojęcie zostało upowszechnione i wprowadzone do oficjalnej terminologii dopiero w ostatnim dziesięcioleciu. W odniesieniu do raka piersi pojęcie to zostało szerzej omówione podczas drugiej konferencji dotyczącej postępowania u chorych na zaawansowanego raka piersi - Advanced Breast Cancer Second International Consensus Conference (ABC2), która odbyła się w Lizbonie (Portugalia) w 2013 r. Podczas konferencji termin „kryzys trzewny” zdefiniowano jako stan dysfunkcji narządu, spowodowany masywnymi przerzutami nowotworowymi – wyjaśniła dr hab. Barbara Radecka.

– Nie była to definicja doskonała, bowiem ocena wydolności narządu (np. wątroby, płuc, szpiku) nie zawsze jest prosta - dodała.

– Kryzys trzewny - doprecyzowała - często ma nagły początek. Może wystąpić zarówno u pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem nowotworu w zaawansowanym stadium rozwoju, jak również u chorych, u których doszło do progresji po wcześniejszym radykalnym leczeniu.

Kolejną istotną zmianę w podejściu do problemu kryzysu narządowego przynosiła V edycja konferencji, która odbyła się w 2019 r.

– Wówczas próbowano bardziej precyzyjnie zdefiniować pojęcie kryzysu narządowego i wskazać, czym różni się od obecności przerzutów nowotworowych (nawet licznych) w narządach trzewnych – powiedziała onkolog.

Eksperci wyjaśnili tę różnicę na przykładzie konkretnych narządów. W przypadku płuca kryzys narządowy to sytuacja, w której pojawia się szybko narastająca duszność spoczynkowa i nie ma istotnego efektu po wykonaniu punkcji jamy opłucnej, albo ten efekt utrzymuje się bardzo krótko i punkcję należałoby wykonywać co 2-3 dni. Z kolei o kryzysie narządowym dotyczącym wątroby można mówić wówczas, gdy szybko wzrastają poziomy enzymów wątrobowych czy pojawia się żółtaczka. W przypadku przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego o kryzysie będą świadczyć nasilone objawy neurologiczne, w przypadku przerzutów do węzłów chłonnych w klatce piersiowej - zespół żyły głównej górnej, a u chorych z przerzutami do szpiku kostnego - zaburzenie funkcji układu krwiotwórczego.

– Kryzys trzewny oznacza więc nie tylko obecność przerzutów nowotworowych w narządach trzewnych. To stan, w którym narząd - często kluczowy dla życia - staje się niewydolny z powodu toczącego się w nim procesu nowotworowego i istnieje wskazanie do szybkiej interwencji, gdyż życie chorego jest zagrożone – wyjaśniła dr hab. Barbara Radecka.

Podczas V edycji konferencji dyskutowano również o koncepcji nadchodzącego kryzysu trzewnego:

– Rozpoznanie nadchodzącego kryzysu trzewnego wymaga od lekarza doświadczenia, bardzo dużej uwagi, dokładności w ocenie chorego, wyczucia momentu, kiedy za tydzień lub dwa, trzy tygodnie funkcja narządu z przerzutami będzie na tyle zaburzona, że u chorego nie będzie można wprowadzić przeciwnowotworowego leczenia. To bardzo dobrze obrazuje, dlaczego medycyna jest sztuką – skomentowała ekspertka.

Postępowanie w kryzysie narządowym u chorych na raka piersi

W przypadku wystąpienia kryzysu trzewnego w raku piersi postępowanie należy indywidualizować, uwzględniając podtyp biologiczny oraz stopień niewydolności narządu/narządów.

– Najczęściej stosujemy wówczas chemioterapię, którą u chorych na HER2-dodaniego raka piersi można skojarzyć z leczeniem anty-HER2. U chorych na luminalnego raka piersi, w wybranych przypadkach, można zastosować hormonoterapię skojarzoną z inhibitorami CDK4/6 (cyklibami). Są też sytuacje, w których można zastosować jedynie leczenie objawowe, szczególnie gdy występuje niewydolność wielonarządowa – wymienia dr Barbara Radecka i podkreśla, że nie ma jednej uniwersalnej metody:

– Nie ma badań randomizowanych, które oceniałyby wartość każdego ze sposobów postępowania. Często w piśmiennictwie mamy opisane jedynie pojedyncze przypadki, serie przypadków, niewielkie kohorty chorych, więc trudno byłoby wyznaczyć jedno zdecydowane postępowanie jako to preferowane – wyjaśnia, zaznaczając przy tym, że zasadnicze znaczenie mają wiedza i doświadczenie lekarza.

Kryzys trzewny u chorych na raka piersi – przypadek kliniczny

Podczas sesji przedstawiono także przypadki kliniczne chorych na zaawansowanego raka piersi, u których doszło do kryzysu narządowego.

– Były to bardzo trudne sytuacje kliniczne, w których od początku istniały wątpliwości, czy można jeszcze u chorych sięgnąć po leczenie przeciwnowotworowe, czy jest już za późno na jakąkolwiek interwencję i powinniśmy myśleć tylko o leczeniu objawowym – wyjaśniła na wstępie dr hab. Barbara Radecka.

Jedna z nich dotyczyła zajęcia przez proces nowotworowy szpiku kostnego:

– Ten problem kliniczny jest spotykany u chorych z masywnymi przerzutami do kości. Przypomnę, że szpik kostny jest narządem krwiotwórczym, a więc jego wydolność jest kluczowa, jeśli planujemy leczenie cytotoksyczne. Sprawna produkcja krwi w organizmie jest bowiem warunkiem podania chemioterapii. Gdy dochodzi do uszkodzenia szpiku, nie mamy możliwości działania – powiedziała ekspertka, dodając, że nowotworowe zajęcie szpiku jest rozpoznawane w drodze trepanobiopsji, czyli pobrania wycinka kostnego z talerza biodrowego:

– W wycinku kostnym patomorfolog może potwierdzić obecność przerzutów nowotworowych w szpiku. Dzięki temu wiemy, że trombocytopenia, neutropenia i niedokrwistość u chorych są związane z naciekaniem szpiku przez nowotwór. To sygnał, że sięganie po chemioterapię w małych dawkach może spowodować „odblokowanie” szpiku i umożliwić wdrożenie w przyszłości bardziej intensywnego leczenia” – wyjaśniła onkolog.

Wątek ten rozwinęła, przedstawiając przypadek pacjentki z rakiem piersi w IV stopniu zaawansowana z mnogimi przerzutami do wątroby i do kości:

– W chwili rozpoznania choroby stwierdzano krytycznie niski poziom płytek krwi oraz znacznie podwyższone parametry funkcji wątroby. W tomografii komputerowej stwierdzono liczne przerzuty w wątrobie, a w trepanobiopsji potwierdzono przerzuty raka piersi w szpiku kostnym. Chora pozostawała przy tym w dobrym stanie ogólnym, nie prezentowała cech wyniszczenia, nie była obciążona chorobami towarzyszącymi. Zastosowaliśmy klasyczną chemioterapię w niewielkich dawkach. Dzięki cotygodniowym małym dawkom chemioterapii udało się wyhamować bardzo dynamiczny proces nowotworowy. Już po miesiącu uzyskano normalizację zarówno parametrów wątrobowych i morfologii krwi. Dopiero wtedy można było zastosować u chorej standardowe, intensywne i właściwe dla niej leczenie. Po kliku miesiącach nadal jest w trakcie leczenia, a jej stan jest bardzo dobry – opisała dr Barbara Radecka.

– Jednak nie zawsze w kryzysie narządowym można osiągnąć sukces – podsumowała.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak piersi - co nowego w leczeniu? Doniesienia z ASCO 2023