Kryteria kwalifikowania do leczenia pacjentów zakażonych WZW C

- Jak to się stało, że mamy obecnie taki problem z zakażeniami wirusem zapalenia wątroby typu C?
- Faktycznie, w ostatnich latach odsetek zakażeń wirusem hepatitis typu C gwałtownie wzrósł i przeważa w stosunku do zakażenia typu B, z którym poradziliśmy sobie stosując od początku lat 90. obowiązkowe szczepienia. Według danych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii oraz Państwowego Zakładu Higieny, wirusem typu C zakażonych jest ok. 1,4 proc. Polaków, co daje kilkaset tysięcy osób w populacji polskiej, obliczanej na 38 milionów. Diagnostyka serologiczna identyfikująca to zakażenie pojawiła się bowiem dopiero na początku lat 90. Teraz zbieramy żniwo wcześniejszych zakażeń, które nastąpiły na skutek braku odpowiedniej kontroli krwi i preparatów z niej wytwarzanych, przeznaczonych do przetoczeń leczniczych, oraz prewencji zakażeń szpitalnych i nieprzestrzegania procedur dezynfekcyjnych czy sterylizacyjnych. Na procedurę niszczenia wirusa składa się kilka etapów i muszą być one wykonane niezwykle starannie oraz zawsze konsekwentnie.

- Co dalej w tej sytuacji?
- W Polsce, pomimo tak dużej liczby osób zakażonych wirusem C, dostępność do leczenia przyczynowego jest niestety niedostateczna. W związku z sytuacją w naszej służbie zdrowia postanowiliśmy wraz z grupą specjalistów wypracować odpowiednie standardy, które wskazałyby priorytety w kwalifikowaniu do leczenia.
Zaproponowaliśmy Narodowemu Funduszowi Zdrowia kryteria, według których powinno się kwalifikować pacjentów do współcześnie możliwego leczenia. W naszym rozumieniu nowoczesne leczenie to stosowanie interferonu pegylowanego oraz odpowiednich dawek rybawiryny, dostosowanych do wagi i masy ciała.
Według naszych wyliczeń, leczeniem trzeba objąć minimum kilka tysięcy osób rocznie (między 5 a 10 tys.). W tej chwili liczba osób, która ma zaawansowane zmiany w wątrobie (wyraża się to stopniem zwłóknienia lub już stwierdzoną marskością wątroby) wynosi kilkadziesiąt tysięcy osób w skali kraju. Roczna kuracja każdego takiego chorego kosztuje 30-50 tys. zł. Żeby nie marnować środków, zaproponowaliśmy genotypowanie i pomiar ilościowy wirusa przed i w czasie leczenia. Dzięki temu pacjenci, którzy nie są zakażeni genotypem pierwszym, będą kwalifikowani do półrocznego leczenia (a nie jak jest obecnie - wszyscy do całorocznego), co pozwoli zaoszczędzić połowę kwoty obecnie przeznaczanej na leczenie jednego pacjenta. Jeśli po pół roku pacjent nie odpowie określonym logarytmicznie zmniejszeniem wiremii, czyli spadkiem liczby kopii wirusa C (HCV RNA), leczenie powinno zostać przerwane. To wyraźna korzyść ekonomiczna, ponieważ to, co zostanie zaoszczędzone w wyniku przemyślanego kwalifikowania i kontrolowania skuteczności kuracji, przekazywane będzie dla innego pacjenta z kolejki oczekujących. Dostosowanie dawki leku do masy ciała, czego dotychczas nie stosowano rutynowo, pozwoli także na odpowiednie wykorzystywanie drogiego leku.

- Jakie są reakcje decydentów na te propozycje?
- Nasze wnioski przedłożyliśmy w formie projektu w Departamencie Gospodarki Lekami w Narodowym Funduszu Zdrowia i Departamencie Polityki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia. Mamy nadzieję, że to pozwoli na przygotowanie długoterminowego programu krajowego, umożliwiającego objęcie leczeniem określonej liczby zakażonych wirusem typu C. W rozmowach, jakie miałem okazję przeprowadzić z przedstawicielami funduszu, uzyskałem zapewnienie o dążeniu do uwzględnienia w budżecie roku przyszłego 150 mln zł w skali kraju na to leczenie. Tylko taka kwota zapewnić może leczenie przyczynowe dla około 5-6 tysięcy pacjentów. Problem polega jednak na tym, że fundusz interesuje się tylko zapewnieniem leku, a niestety cała procedura przygotowania pacjenta, zakwalifikowania go do leczenia, kontrolowania efektywności tego leczenia jest bardzo kosztowna (około 2700 zł). Stąd pomysł, by resort zdrowia zatwierdził narodowy program obejmujący diagnozowanie, leczenie i monitorowanie efektów leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C i B, który miałby doprowadzić do zapanowania nad tą trudną sytuacją.

- Czy jest sens rozpoczynać tak drogie leczenie nie mając pewności, że odniesie się pożądany skutek?
- Zaproponowane przez nas leczenie daje szanse na trwałe wyleczenie ponad 50 proc. zakażonych, a więc jest o co walczyć. Poza tym nawet jeżeli nie dojdzie w leczeniu przyczynowym do wyeliminowania wirusa z organizmu zakażonego, to u około 60 proc. prawidłowo i odpowiednio długo leczonych następuje zahamowanie niszczenia tkanki wątrobowej. I to ma też określoną, nieprzeliczalną wartość.
Według nowych zasad, kwalifikowanie do leczenia będzie przebiegać zgodnie z niezwykle restrykcyjnymi kryteriami (obraz histopatologiczny wątroby, aktywność biochemiczna procesu, aktywność wirusologiczna), co ustaliła Polska Grupa Ekspertów Hepatologów. Z grupy zakażonych będziemy wybierać tych, u których to leczenie powinno rozpocząć się natychmiast, niestety z pełną świadomością, że nie da się zapewnić leczenia wszystkim, którzy tego wymagają.
Najgorsza jest dla nas świadomość, że wirusowe zapalenie wątroby typu C wcześniej czy później (mniej więcej po ok. 20 i 25-30 latach) może - choć nie musi - doprowadzić do marskości, a później do pierwotnego raka wątroby. Mając świadomość, że w populacji polskiej zakażenie to w większości przypadków dotyczy ludzi młodych, jako specjaliści wyrażamy swój niepokój związany z zagrożeniem skrócenia czasu przeżycia tych ludzi. Wyliczyliśmy, że gdyby utrzymać obecny poziom finansowania leczenia zakażeń wirusem C i gdyby założyć, że nie przybędzie nam żadne nowe zakażenie, to tych, którzy wymagają terapii, będziemy w Polsce leczyć ćwierć wieku.

- Czy w proponowanym programie jest miejsce na zapobieganie nowym przypadkom?
- Tak, ale to spada na organizatorów służby zdrowia i dyrektorów placówek medycznych, ponieważ zapobieganie zakażeniu to przede wszystkim dbałość o sterylizację, o kontrolę jakości tej sterylizacji oraz dążenie do tego, by standardowe procedury nie były pomijane albo skracane czy zastępowane własnymi modyfikacjami. Większy nacisk trzeba położyć także na przestrzeganie odpowiednich procedur higieniczno-sanitarnych przy zwykłych codziennych czynnościach medycznych. To szczególnie istotne, jeśli weźmiemy pod uwagę, że większość zachorowań następuje poprzez zakażenia szpitalne (co wynika z analiz, jakie przeprowadził PZH).