O patologiach polskiego rynku leków i koniecznych zmianach w refundacji, wielokierunkowych celach terapeutycznych w cukrzycy oraz przyszłości leków diabetologicznych rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem.

O patologiach polskiego rynku leków i koniecznych zmianach w refundacji, wielokierunkowych celach terapeutycznych w cukrzycy oraz przyszłości leków diabetologicznych rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem.

Jaka jest dostępność leków diabetologicznych dla pacjentów w Polsce? Międzynarodowe rekomendacje dotyczące leczenia cukrzycy nie są w Polsce w pełni realizowane, ponieważ wielu leków nie ma na listach refundacyjnych, nie ma więc realnej dostępności. Nowoczesne gliptyny (z grupy inkretyn), stymulujące działanie insuliny tylko w sytuacji podwyższonego cukru we krwi, oraz najnowszej generacji flozyny, wymuszające wydalanie glukozy z moczem, które redukują wagę ciała i nie powodują hipoglikemii, jak dotąd nie znalazły się na listach refundacyjnych, mimo wielu racjonalnych przesłanek za tym przemawiających. Ważną cechą wszystkich nowszych leków przeciwcukrzycowych jest niewywoływanie przez nie hipoglikemii. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne we współpracy z Polskim Stowarzyszeniem Diabetyków zabiega o refundację leków choćby dla dokładnie policzonych, opisanych pod względem farmakoekonomicznym grup pacjentów, mogących odnieść największe korzyści z danego leczenia. Jak dotąd bezskutecznie.Przywrócono niższą odpłatność za długo działający analog insuliny glargine (Lantus). Cena tego preparatu wzrosła po wprowadzeniu do grupy limitowej biopodobnej insuliny glargine innego producenta, co spowodowało obniżenie limitu i automatyczny wzrost odpłatności za preparat oryginalny.Tak, ale szczęśliwie to firma Sanofi obniżyła cenę, choć oryginalny Lantus od dawna jest w Polsce najtańszy w UE. Tego rozwiązania nie zawdzięczamy rządowi. Na tym przykładzie widać patologiczne mechanizmy naszego rynku leków. Otóż 1 września 2015 r. pojawił się pierwszy lek biopodobny do leku biologicznego zawierającego insulinum glargine (Abasaglar, bezpośredni zamiennik Lantusa), tańszy z powodu wygaśnięcia patentu na lek produkowany przez firmę Sanofi. Wprowadzenie tego produktu zdecydowało o niższej cenie leku na liście refundacji. Z powodu spadku ceny rząd obniżył dopłaty, a oryginalny Lantus automatycznie podrożał prawie dwukrotnie. Zgodnie z zapisami rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia, zwiększyła się odpłatność za preparaty obu analogów długo działających — insulin bazowych Lantusa i Levemiru. Tak się nie robi z poważnymi lekami w poważnej chorobie. Chorzy płacą za lek niemało, bo 78 zł, a ten bez uprzedzenia drożeje. Do tego zamieszanie, niepokój, interwencje PTD, strata czasu i zero empatii ministerstwa dla losu chorych. Jesteśmy oczywiście za wprowadzaniem tańszych odpowiedników, ale nie może to się wiązać z perturbacjami dla chorych. Informacja o wzroście cen insulin powinna być przekazana pacjentom i lekarzom z co najmniej półrocznym wyprzedzeniem.Jak duża jest różnica w dostępności leków na rynku polskim i europejskim?Jest kolosalna i pogłębia się. Nawet leki już nienowe, np. z grupy inkretyn, obecne 10 lat na rynku, nie są refundowane. Ponad 3 lata obecne na rynku gliflozyny (obniżają cukier poprzez wywoływanie cukromoczu) też nie mają refundacji, a we wrześniu 2015 r. opublikowano wyniki badań pokazujących, że lek z tej grupy znacząco zmniejsza śmiertelność. O żadnym innym leku nie ma równie jednoznacznych wyników badań! Zmiany w kwestii refundacji są konieczne. Według nowego paradygmatu leczenia cukrzycy, którą traktuje się jak chorobę układu sercowo-naczyniowego, normoglikemia nie jest teraz w centrum uwagi.Intensywnie leczymy dążąc do normoglikemii u chorych z krótko trwającą cukrzycą, bez uszkodzonych naczyń krwionośnych. Nie dążymy natomiast do tak niskich wartości glikemii u chorych z zaawansowaną cukrzycą, bo to może im zaszkodzić. Nazywamy to indywidualizacją terapii. Poziom cukru we krwi 180 mg/dl u osoby z powikłaniami jest dobry, a u kogoś bez powikłań — zły. Podstawowym celem leczenia jest całkowite wyeliminowanie hipoglikemii w toku terapii, bo nawet te łagodne stany są bardzo szkodliwe. Po drugie — cele wyrównania cukrzycy są różne dla różnych chorych, zgodnie z tym, o czym już wspomniałem. Po trzecie — leczymy wielokierunkowo, zwracając uwagę na wszystko, co uszkadza układ krążenia: na glikemię, ciśnienie tętnicze, cholesterol, palenie tytoniu itp. Długo działające analogi insuliny stały się standardem leczenia chorych na cukrzycę typu 2. Na czym polega ich przewaga nad tradycyjnym insulinami ludzkimi?W cukrzycy typu 2 ta przewaga, choć wyraźna, nie jest tak duża jak w cukrzycy typu 1. Analogi długo działające zapewniają podobną kontrolę glikemii jak insuliny ludzkie, ale przy znamiennie niższym ryzyku hipoglikemii, w tym ciężkich i nocnych. Odznaczają się też większą przewidywalnością profili glikemii, lepszą kontrolą masy ciała. Niskie ryzyko niedocukrzeń udowodniono ponad wszelką wątpliwość. Niestety, w Polsce, zgodnie z życzeniem rządu, by chronić krajowych producentów, leczymy insulinami tradycyjnymi, które są obarczone wyższym niż to konieczne ryzykiem niedocukrzeń. Czyli wbrew wspomnianemu paradygmatowi niedopuszczania do powikłań, m.in. do hipoglikemii.Polityka lekowa tego nie uwzględnia. W ogóle nie wiadomo, na co jest obliczona. Zamykano nam usta argumentem, że żaden lek nie ma udowodnionego wpływu na śmiertelność. Istotnie, do niedawna żaden lek nie miał takich dowodów, także insulina. Mamy więc przestać leczyć chorych na cukrzycę? Podstawowy problem, od lat podnoszony przez lekarzy wielu specjalności, to lekceważenie przez decydentów opinii ekspertów. Jakby z góry zakładano ich korupcję i reprezentowanie jedynie firm farmaceutycznych. Lekarze współpracują ze wszystkimi podmiotami biorącymi udział w budowaniu rynku medycznego. Firmy, przede wszystkim zainteresowane są zyskiem. Ale też im zawdzięczamy wszelki postęp w farmakoterapii. Żaden rząd na opracowanie nowych metod leczenia nie wydał złotówki, euro, dolara czy rubla. Traktowanie firm farmaceutycznych jak gangsterów, chcących ogołocić budżet państwa, do niczego nie prowadzi. Wszędzie na świecie wypracowano modele współpracy przemysłu, płatnika, lekarzy i pacjentów. Tylko nie u nas. W Polsce w diabetologii dochodzą do tego interesy konkretnych firm krajowych, stojące za argumentami wytaczanymi przeciwko lekom producentów niekrajowych. I nic w tej kwestii się nie zmieniło od ośmiu lat. Jakie są zalety nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych?Przede wszystkim niewywoływanie niedocukrzeń w toku terapii, a ma to krótko- i długofalowe znaczenie. Krótkofalowe polega na tym, że ktoś leczony insuliną nie ma gwałtownych spadków poziomu cukru w dzień i w nocy, może normalnie funkcjonować. Ciężkie hipoglikemie kończą się często pobytem w szpitalu. Jak wspomniałem, osoby chorujące krótko, kilka lat, bez rozwiniętych powikłań naczyniowych w układzie krążenia, chcemy leczyć tak, żeby miały normoglikemię. Ale granica między prawidłowym poziomem cukru a za niskim jest bardzo cienka: stężenie poniżej 70 mg/dl u chorego na cukrzycę to już niedocukrzenie. Epizod ciężkiej hipoglikemii jest dla chorego, który nieprzytomny trafia do szpitala, wydarzeniem niezwykle przykrym. Za wszelką cenę nie chce, by się powtórzył. Utrzymuje więc glikemię na poziomie wyższym. Ale długo utrzymujące się wyższe poziomy glikemii uszkadzają układ krążenia. Argument, że te niższe uchronią go przed zawałem za 10 lat, nie działa. „Może za 10 lat będę miał zawał, a może nie — myśli pacjent — ale teraz, jak mi zleci cukier, wyląduję nieprzytomny w szpitalu”. Hipoglikemie są więc barierą w długofalowym wyrównaniu cukrzycy. Dlatego tak cenne są leki o niskim ryzyku wywołania niedocukrzenia. Jaki mechanizm tu działa?Cząsteczka insuliny żyje w krwiobiegu kilka minut, trzustka precyzyjnie reguluje poziom insuliny, u zdrowych ludzi nie ma niedocukrzeń. W odpowiedzi na zjedzenie tortu trzustka szybko produkuje i wyrzuca dużo insuliny, która przestaje działać, gdy tylko cukier z tego tortu zostanie zmetabolizowany. Gdyby cząsteczka insuliny działała 10 godzin, to po 5 godzinach od zjedzenia tortu następowałby ciężki spadek cukru, bo insulina zmuszałaby komórki do zjadania glukozy, a tej by już we krwi było mało. Od lat szukamy sposobu na wydłużenie czasu działania insuliny. Jest ona białkiem zbudowanym z 51 aminokwasów, zgrupowanych w dwa łańcuchy, połączone dwoma mostkami siarczkowymi. Inżynieria preparatu insuliny ludzkiej wykorzystuje białko i cynk do krystalizacji insuliny — podany podskórnie uwalnia się z białka w taki sposób, że po paru godzinach nie działa; swój szczyt działania ma w nocy. Analog otrzymywany na drodze inżynierii genetycznej różni się od insuliny ludzkiej. Zmiany budowy cząsteczki powodują zwolnienie przenikania do krwi. Po wstrzyknięciu podskórnym glargina krystalizuje w tkance podskórnej i z tego precypitatu powoli, przez całą dobę uwalnia się do krwiobiegu. Zapewnia to przedłużone działanie leku i utrzymanie stałego stężenia we krwi. Analog insuliny pozwala na osiągnięcie 24-godzinnego, bezszczytowego podstawowego stężenia insuliny. Gwarantuje odpowiedni poziom insuliny w nocy i między posiłkami. A to zmniejsza ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Jakie są podobieństwa i różnice między lekami oryginalnymi i biopodobnymi?Weźmy przykład aspiryny, którą firma Bayer produkuje od dziesięcioleci. To prosty związek chemiczny i wiele innych fabryk też go produkuje. Nie ma żadnej różnicy w działaniu między tymi lekami. Insulina biopodobna — hormon składający się z 51 aminokwasów — to jakby co najmniej 51 takich aspiryn. Jeśli biorę insulinę oryginalną, od producenta, który ją opracował i wyprodukował, będącą na rynku 15 lat, to wiem, jak się ona wchłania, jak działa itp. Ta biopodobna pewnie działa identycznie, ale wszyscy pewnie chcemy to ocenić w codziennej praktyce. Jak będzie się rozwijała farmakoterapia cukrzycy?Cukrzyca typu 2 jest złożoną chorobą metaboliczną. Regulacja cukru w fizjologii człowieka, u ssaków, jest bardzo skomplikowana, wciąż poznajemy jej mechanizmy. Problem polega na tym, że u jednych chorych dominuje brak insuliny, inni mają jej dużo, ale nie działa ona prawidłowo — mówimy wtedy o insulinooporności. Jednym z głównych celów terapeutycznych u chorych na cukrzycę typu 2 jest przywrócenie pierwszej fazy sekrecji insuliny — tuż po przyjęciu posiłku. Bada się stale szlaki transdukcji sygnału w komórkach beta trzustki, próbując znaleźć metody poprawy czynności tych komórek, zwiększenia ich wrażliwość na hiperglikemię. Szuka się leków stymulujących w sposób inteligentny wydzielanie insuliny przez komórki trzustki, czyli tylko wówczas, gdy będzie potrzebne do obniżenia glikemii. Rozwój badań i poszukiwań metod terapii cukrzycy jest wielokierunkowy. Obecnie zaleca się jak najwcześniejsze podawanie wielu leków o różnych, uzupełniających się mechanizmach działania. Insulina w cukrzycy typu 2 będzie zawsze potrzebna, tylko jej stosowanie będzie później inicjowane. Wcześniej będą wprowadzane inne leki, wolne od efektu hipoglikemii. Jednakże najlepszym lekarstwem na epidemię cukrzycy byłoby opanowanie epidemii otyłości. Jednak bez zmiany naszego środowiska — obfitującego w dostępną, smaczną i tanią żywność oraz niewymagającego od nas aktywności fizycznej — walka z otyłością jest z góry skazana na porażkę.