Kiedy u pacjenta z cukrzycą należy wprowadzić leczenie insuliną

Jak duża grupa chorych na cukrzycę wymaga insulinoterapii?

Insulinoterapia jest niezbędna w ok. 25 proc. wszystkich przypadków cukrzycy. Połowę tego odsetka stanowią chorzy na cukrzycę typu 1, natomiast pozostała część to chorzy na cukrzycę typu 2, u których leczenie samą dietą i doustnymi lekami hipoglikemicznymi okazuje się nieskuteczne. Jeśli chodzi o wskazania do insulinoterapii to oprócz cukrzycy typu 1 wymienić należy cukrzycę typu LADA (ang. latent autoimmune diabetes in adults). To dość charakterystyczny, choć rzadko występujący rodzaj cukrzycy, przypomina bowiem cukrzycę typu 1, ale występuje w 4.-5. dekadzie życia. Jest to cukrzyca autoimmunologiczna o późnym początku. Ujawnia się bardzo powoli na skutek destrukcji komórek beta w trzustce. W tych przypadkach insulinoterapia potrzebna jest od zaraz.

Kiedy chorzy na cukrzycę typu 2 wymagają przyjmowania insuliny? 

Jest grupa pacjentów z cukrzycą typu 2, u których wprowadzamy insulinę czasowo. Tak jest w przypadku świeżo rozpoznanej cukrzycy (tzw. de novo), gdy glikemia dochodzi do poziomu 300-400 mg/dl. To najczęściej zdarza się u osób starszych i mimo że przyjmują one doustne leki przeciwcukrzycowe, ze względu na tak wysoki poziom glikemii muszą czasowo otrzymywać insulinę. Wprowadzamy ją także u chorych, którzy mają wysokie stężenia ciał ketonowych w moczu. Świadczy to bowiem o klinicznych objawach kwasicy ketonowej i wyraźnie sugeruje, że również poziom cukru jest bardzo wysoki. Zalecamy wtedy czasowe przyjmowanie insuliny i po wyrównaniu glikemii można przejść na leki doustne, albo na leki doustne i insulinę, lub też pozostać przy samej insulinie — wszystko zależy od tego, jak dalej będzie się udawało leczyć tego chorego. 

Takich sytuacji jest znacznie więcej. Czasowe leczenie insuliną w cukrzycy typu 2 wprowadzamy także u pacjentek w ciąży, gdy planowany jest zabieg chirurgiczny, podczas czasowej kortykoterapii, w przypadku ostrego zespołu wieńcowego, zawału serca, udaru mózgu, ostrego stanu zapalnego, naglącego stanu niebezpiecznego dla zdrowia. To sytuacje, w których pomimo istnienia cukrzycy typu 2, musimy w sposób czasowy, ale niekiedy długi lub nawet bardzo długi, podawać pacjentowi insulinę. 

Zdarzają się też prostsze, choć bardzo typowe sytuacje, gdy podawanie insuliny jest konieczne.

Tak, np. gdy są przeciwwskazania do stosowania leków doustnych. Zdarza się, że chory nie toleruje żadnej grupy leków doustnych lub źle reaguje na pochodne sulfonylomocznika bądź biguanidu, czyli na metforminę. Wówczas trzeba przejść na insulinę.

Przypadkiem najczęstszym jest wtórna nieskuteczność leków doustnych. Dochodzi do niej wtedy, gdy wyczerpują się rezerwy wydzielnicze komórek beta trzustki i wysokie są poziomy glikemii oraz hemoglobiny glikowanej (np. powyżej 7 proc.). Zapraszamy takiego chorego na rozmowę i pytamy go o wszystkie sprawy, które mogą mieć na to wpływ: o dietę, czyli głównie o błędy żywieniowe, np. podjadanie między posiłkami. Szukamy przyczyn nieskuteczności dotychczasowej terapii. Może pacjent ma jakieś zakażenie? Zdarza się to nawet z tak prozaicznych powodów jak przewlekłe choroby przyzębia. Wtedy może wystarczyć zwykłe leczenie stomatologiczne. Może chory nie ma żadnego ruchu? Wyeliminowanie takich przyczyn może rozwiązać problem i wyniki się poprawią. Ale jeżeli wszystkie te czynniki są w porządku, chory bierze leki doustne, dieta jest zbilansowana, podjął wysiłek fizyczny właściwy dla swojego stanu zdrowia, nie ma ognisk zakażenia — to mamy problem. 

W niektórych przypadkach warto wykonać bardzo specjalistyczne badanie poziomu peptydu C w surowicy po stymulacji glukagonem. W praktyce wykonuje się je niezwykle rzadko, ale jest taka możliwość potwierdzenia, że leki doustne są nieskuteczne, pomimo że pacjent o siebie dbał. Wtedy musimy wprowadzić insulinę. To najczęstszy przypadek, kiedy do leków hipoglikemicznych dokładamy insulinę, albo, co zdarza się rzadziej, kiedy zastępujemy insuliną leki hipoglikemiczne.

W jaki sposób dobiera się insulinę do pacjenta? Czy są schematy, według których lekarz ma postępować?

To jest zależne od bardzo wielu czynników: od samego chorego, od chorób współistniejących, nie ma ścisłych reguł. Insuliny, z których obecnie korzystamy, dzielimy ze względu na czas działania (np. poposiłkowe), na insuliny, które naśladują podstawowe wydzielanie glukozy, a także różnego rodzaju mieszanki insulinowe: złożone, dwufazowe itd. 

Czasami do podjęcia decyzji o wyborze odpowiedniej dla danego pacjenta insuliny konieczne jest położenie go do szpitala — ma to miejsce szczególnie w cukrzycy typu 1 u dzieci, kiedy poziom glikemii jest bardzo wysoki. Hospitalizacja to czas na naukę dziecka, a głównie rodziców, jak funkcjonować z tą chorobą, na przekazanie informacji dotyczących diety, aktywności fizycznej, czasem potrzebna jest rozmowa z psychologiem. W cukrzycy typu 2 też zdarza się taka konieczność, np. gdy poziomy glikemii są bardzo wysokie lub gdy chory wymaga szybkich działań, albo gdy zbliża się zabieg chirurgiczny. Pozostawienie pacjenta w szpitalu jest na pewno niekomfortowe, ale pozwala na szybkość działania. 

Co wpływa na decyzję o wyborze konkretnej insuliny?

Bardzo dużo czynników: stan chorego, jego sytuacja kliniczna i możliwości, a także doświadczenie lekarza. Trzeba wziąć pod uwagę wiele elementów, np. fakt, że w tej grupie chorych często zdarzają się kłopoty ze wzrokiem. Trudno takiemu pacjentowi zalecić insulinę, którą musi podawać sobie trzy czy cztery razy w ciągu dnia. W takim przypadku pen do jej podawania musi być jak najprostszy. W sytuacji gdy chory nie ma rodziny, także staramy się przestawić go na jedną dawkę insuliny, by jak najprościej mógł się leczyć. Tylko wtedy jest bowiem szansa na compliance — istnieje zależność między dawkami, naszymi zaleceniami a oczekiwaniem pacjentów.

Warto dodać, że gdy cukrzyca jest niewyrównana, musimy zmienić terapię i przejść z leków hipoglikemicznych na insulinę. Muszą być bowiem spełnione warunki wyrównania, m.in.: HbA1c poniżej 7 proc., glikemia na czczo i przed posiłkami musi wynosić 70-110 mg/dl, glikemia po dwóch godzinach po posiłku, podczas samokontroli musi wynosić poniżej 160 mg/dl (u kobiet w ciąży te kryteria są ostrzejsze).

Taka zmiana terapii - przejście z leków hipoglikemicznych na insulinoterapię -  zawsze jest skuteczna?

Wartości docelowe glikemii trzeba dopasować do chorego. Bo jeżeli pacjent jest w starszym wieku, to z pewnością ma wiele chorób współistniejących, np. nadciśnienie, chore serce, częste epizody hipoglikemii i nie można u niego osiągnąć wartości docelowych. A jeśli pomimo starań nie udaje się wyrównać glikemii, trzeba się chociaż do nich zbliżyć. Zaleca się jednak podejście zdroworozsądkowe. 

 

OPINIA: Leki do stosowania przed terapią insulinową

Prof. dr hab. n. med. Jacek Sieradzki, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie:

Leki inkretynowe są to leki inteligentne. Obniżają stężenie cukru we krwi wtedy, gdy jest ono podwyższone, natomiast nie powodują jego obniżenia, gdy jest ono niskie. Tym samym nie powodują tzw. chwiejności cukrzycy. Stare leki, takie jak pochodne sulfonylomocznika, również skutecznie obniżają stężenie cukru, ale przy każdym poziomie. Wobec tego ryzyko niedocukrzeń w przypadku ich stosowania jest znamienne. 

Niedocukrzenie u chorych na cukrzycę, zwłaszcza typu 2 i u osób ze zmianami sercowo-naczyniowymi może powodować zaburzenia sercowo-naczyniowe, rytmu serca, migotanie komór, czli poważne powikłania kardiologiczne, co niesie za sobą nawet niebezpieczeństwo nagłego zgonu. Olbrzymią zaletą leków inkretynowych jest to, że niwelują takie niebezpieczeństwo, co potwierdziły dotychczasowe badania. Co więcej, leki inkretynowe, zwłaszcza podawane w formie iniekcji, to pierwsze leki przeciwcukrzycowe, które powodują obniżenie masy ciała, a większość pacjentów z cukrzycą to pacjenci otyli. I kolejna zaleta — leki inkretynowe można wprowadzać przed terapią insulinową. Obecnie insulina jest najdroższym lekiem, choć w znacznej mierze refundowanym.