Bezpieczna insulinoterapia w cukrzycy typu 2

Insulinoterapię można zastosować od samego początku w przypadku wysokiego poziomu glukozy (>360 mg/dl; 20 mmol/l). Ma to na celu zwiększenie własnego wytwarzanie insuliny przez organizm (wysokie wartości glikemii hamują wytwarzanie endogennej insuliny!). W tym przypadku leczenie insuliną zazwyczaj po kilku tygodniach można przerwać i rozpocząć stosowanie leków doustnych. 

Insulina może być łączona z metforminą, pochodnymi sulfonylomocznika (PSM), akarbozą, lekami inkretynowmi i gliflozynami. Insulina bardzo często powoduje wzrost masy ciała i hipoglikemię.

Odpowiedni dobór insuliny

Insulina bazowa (insulina o pośrednim  czasie działania, tzw. insulina NPH). U pacjentów z wysoką glikemią na czczo należy zacząć od zastosowania insuliny o pośrednim czasie działania przed snem.

W przypadku wystąpienia hipoglikemii w nocy należy zmienić insulinę NPH na długo działającą insulinę analogową. Gdy poziom glikemii na czczo zostanie uregulowany, a glikemia po posiłku nadal jest podwyższona, można rozważyć dodanie:

• insuliny analogowej o krótkim czasie działania do każdego głównego posiłku w ciągu dnia, zwykle w dawce jednorazowej od 4-6 do 16-20 jednostek.
• mieszanki insulinowej (połączenie insuliny o krótkim i pośrednim czasie działania). Są brane pod uwagę, gdy sama insulina bazowa nie wystarcza oraz przy podwyższonej glikemii po posiłku i gdy nie ma możliwości  (np. brak zgody chorego) na podawanie insuliny przed każdym posiłkiem.

Schematy leczenia cukrzycy typu 2 na początku terapii

Na początku leczenia można zastosować trzy schematy insulinoterapii:

• insulina bazowa 8-10 j.m. wieczorem (lub 0,2 j./kg m.c.).
• mieszanka insulinowa 1 x 10-12 j.m. przy kolacji lub 6-8 j.m. przed śniadaniem i 6-8 j.m. przed kolacją.
• wstrzyknięcia wielokrotne: 2-4 j.m. x 3 + 6-8 j.m. na noc.

Zaleca się rozpoczynanie leczenia insuliną od podawania 1 dawki na noc — jest to metoda najbezpieczniejsza i pozwala choremu w najprostszy sposób opanować zasady insulinoterapii.

Insulina bazowa

Należy wykonywać pomiary glikemii na czczo i zwiększać dawki co 3 dni o 4 j. przy glikemii na czczo >180 mg/dl (10 mmol/l), o 2 j. przy glikemii 140-180 mg/dl (8-10 mmol/l). Wartość docelowa glikemii na czczo to 90-130 mg/dl (5-7 mmol/l), a przed snem

Często wymagana dawka dobowa jest niższa — 0,5-1 j.m./kg masy ciała. Przy znacznej insulinooporności mogą być potrzebne z kolei dużo większe dawki. W przypadku powtarzających się hipoglikemii należy zmienić insulinę NPH na długo działającą insulinę analogową.

W przypadku zmiany insuliny o pośrednim czasie działania podawanej w jednej dawce na insulinę długo działającą podaje się taką samą liczbę jednostek na dzień. Przy zmianie insuliny o pośrednim czasie działania, podawanej w dwóch dawkach, na insulinę długo działającą, zmniejsza się dawkę o 20-30 proc. Przy zmianie terapii mieszankami insulinowymi na leczenie metodą wielokrotnych wstrzyknięć podaje się połowę dziennej dawki jako insulinę o przedłużonym czasie działania, a jedną trzecią pozostałej dawki do śniadania, obiadu i kolacji.

Mieszanki insulinowe

Należy rozpocząć od dawki 6-10 j. na śniadanie i 6-10 j. na kolację (dawka 0,2 j.m./kg masy ciała, podzielona na śniadanie i kolację).

W przypadku insulin ludzkich mieszanka powinna być podawana 20-30 minut przed posiłkiem, mieszanki analogowe można podawać bezpośrednio przed posiłkiem. Należy zwiększać dawkę o 2-4 j. zarówno rano, jak i wieczorem co trzeci dzień, aż do poziomu glikemii na czczo pomiędzy 90-130 mg/dl (5-7 mmol/l) i przed obiadem

Przy zmianie z insuliny o pośrednim lub długim czasie działania na mieszankę insulinową podaje się taką samą ilość jednostek na dzień, podzieloną na śniadanie i kolację.

Intensywna insulinoterapia, czyli wielokrotne dawki insuliny

Należy zacząć od podawania krótko działającej insuliny ludzkiej 2-4 j. 20-30 minut przed śniadaniem, obiadem i kolacją oraz długo działającego analogu lub insuliny o pośrednim czasie działania (NPH) 6-8 j. przed snem. Zwiększanie dawki o 2-4 j. co 3 dni do osiągnięcia glikemii przed posiłkiem pomiędzy 90-130 mg/dl (5-7 mmol/l) i przed snem nie mniej niż 130 mg/dl (7 mmol/l). Zwykle osiąga się stosunkowo równy podział insuliny bezpośrednio działającej oraz insuliny bazowej (o pośrednim lub długim czasie działania).

Insulinę bazową wdraża się zgodnie z opisem powyżej. Jeśli pacjent w ogóle nie wytwarza własnej insuliny, wymaga wówczas dwóch dawek insuliny o pośrednim czasie działania (NPH) — wtedy też istnieją wskazania do sięgnięcia po analog długo działający.

Insulina i leki doustne

• Połączenie insuliny bazowej (lub  mieszanek insulinowych) i metforminy (lub PSM) jest dość częste i przynosi dobre efekty odnośnie do HbA1c. Metformina jest przeznaczona przede wszystkim dla pacjentów o stabilnej masie ciała. Przeciętna dawka to 2 x 850 mg lub np. 1500 mg na noc.
• Preparaty PSM stosowane w sposób standardowy.
• Glitazon można zastosować przy rozpoczęciu insulinoterapii, ale znacznie rośnie wówczas ryzyko przyrostu masy ciała i nasilenia niewydolności serca!

Na podstawie: „Nowoczesna diabetologia w praktyce”, wyd. „Puls Medycyny” Bonnier Business Polska, red. naukowa prof. Leszek Czupryniak.