Kardiodiabetologia, czyli interdyscyplinarne spojrzenie na cukrzycę

Za podstawowe kryterium ?wyrównania cukrzycy" uznawano kiedyś prawidłowe stężenie cukru we krwi. Dziś u każdej nowocześnie leczonej osoby z cukrzycą powinno dążyć się nie tylko do normoglikemii, ale także ściśle kontrolować stężenia poszczególnych frakcji cholesterolu i ciśnienie tętnicze. Właśnie spełnienie tych trzech warunków: normoglikemii, normolipidemii i normotonii stanowi nowoczesne kryterium ?wyrównania cukrzycy".
Osoby z cukrzycą i współistniejącą chorobą wieńcową leczy się podobnie jak innych pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, tylko jeszcze bardziej intensywnie. ?W przypadku chorych na cukrzycę musimy stosować agresywną farmakoterapię. Jeżeli np. u pacjenta z chorobą wieńcową zadowalamy się ciśnieniem tętniczym poniżej 140/90 mmHg, to u chorego z chorobą wieńcową i cukrzycą musi być ono niższe niż 130/80 mmHg. Jeżeli zakładamy, że całkowity cholesterol u osoby z chorobą wieńcową nie powinien przekraczać 200 mg/dl, to u osoby z chorobą wieńcową i cukrzycą powinien być niższy niż 185 mg/dl. Zawsze dążymy też, aby frakcja LDL-cholesterolu u cukrzyka - podobnie jak u osoby po zawale serca - była niższa od 100 mg/dl. Osoba z cukrzycą i współistniejącą chorobą wieńcową wymaga zatem bardziej intensywnego leczenia i właściwego doboru leków" - mówi dr n. med. Krzysztof J. Filipiak z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie.
Nowoczesne preparaty
Dane z badania STOK (patrz str. poniżej) przeprowadzonego na populacji polskich pacjentów niosą ze sobą istotne implikacje kliniczne. Udowodniono, że w grupie chorych z cukrzycą, którzy nie przeszli incydentu wieńcowego, ryzyko groźnych powikłań sercowo-naczyniowych (zgon, zawał serca, udar mózgu) zmniejszają trzy grupy leków: kwas acetylosalicylowy, inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) i statyny. U pacjenta z cukrzycą, który przebył ostry zespół wieńcowy, dochodzi jeszcze czwarty lek - beta-adrenolityk. Oprócz leczenia cukrzycy lekami doustnymi, insuliną lub połączeniem obu sposobów terapii, jak najszersza grupa chorych bez przeciwwskazań powinna przyjmować wymienione rodzaje leków. Wielokrotnie jednak osoba z cukrzycą wymaga jeszcze innych leków - dodatkowych środków obniżających ciśnienie tętnicze lub też innych niż statyny leków korygujących zaburzenia lipidowe.
W cukrzycy terapię zaczyna się od postępowania niefarmakologicznego, czyli przede wszystkim odpowiedniej diety. Kiedy to już nie wystarcza, wdraża się monoterapię którymś z podstawowych leków doustnych: pochodnymi sulfonylomocznika lub biguanidami (w tej grupie jest tylko jeden stosowany w praktyce preparat - metformina), akarbozą i miglitolem (leki stosowane najczęściej w nietolerancji węglowodanów, zmniejszające absorpcję cukru w przewodzie pokarmowym) oraz najrzadziej stosowanymi w Polsce - ze względu na brak refundacji i wysokie koszty terapii - tiazolidinedionami (działają wyłącznie na insulinooporność). Te ostatnie nie są lekami przeznaczonymi do monoterapii, można je łączyć z innymi grupami leków doustnych.
?Właściwy dobór doustnego leku przeciwcukrzycowego u pacjentów ze współwystępującą cukrzycą i chorobą układu krążenia jest prawdopodobnie rzeczą istotną. W kwestii tej nie dysponujemy niestety tak szerokimi badaniami klinicznymi, jakie przeprowadzono na populacji osób z cukrzycą w stosunku do inhibitorów ACE czy statyn. Badania eksperymentalne i małe próby kliniczne potwierdzają jednak, że niektóre z doustnych leków hipoglikemizujących mają w przypadku osób ze współistnieniem cukrzycy i choroby wieńcowej szczególnie korzystne działanie - mówi dr K.J. Filipiak. - Coraz więcej faktów świadczy o pozahipoglikemizujących właściwościach nowych pochodnych sulfonylomocznika (działanie przeciwpłytkowe, przeciwmiażdżycowe, wpływ na insulinooporność). Najnowszy preparat tej grupy - glimepiryd - w odróżnieniu od starszych leków, wykazuje brak hamowania tzw. hartowania mięśnia sercowego, ważnego dla kardiologów mechanizmu endogennej protekcji serca. Z wielu badań wiemy również, że metformina poprawia profil fibrynolityczny osocza i może być zalecana u pacjentów ze współistnieniem choroby wieńcowej i cukrzycy, którzy mają dodatkowe czynniki ryzyka, np. otyłość. Bardzo interesujące są też doniesienia na temat tiazolidinedionów. To jedyne leki, które równocześnie istotnie zmniejszają insulinooporność i mogą poprawiać profil lipidowy".
W bardziej zaawansowanych stadiach cukrzycy, kiedy doustne preparaty i ich połączenia nie działają, stopniowo przechodzi się na insulinę, zaczynając od łączenia niektórych leków doustnych z insuliną. Przyszłością tej terapii wydają się, zdaniem dr. K.J. Filipiaka, nowoczesne analogi insuliny - w bardziej stabilny sposób kontrolujące glikemię i zapewniające większy komfort leczenia (jeden z takich analogów powinien być już niedługo dostępny w Polsce).
Osobnym zagadnieniem jest leczenie chorego z cukrzycą, który przeszedł ostry zespół wieńcowy. ?Z pojedynczych badań wiemy, że u pacjenta z cukrzycą, który ma zawał serca lub niestabilną chorobę wieńcową - niezależnie od tego, czy i jak był leczony wcześniej - należy wdrożyć insulinoterapię. Leczenie to musi być bardzo intensywne. Zakładamy a priori, że chory z cukrzycą ma o wiele wyższe ryzyko powikłań lub zgonu w zawale mięśnia sercowego, większe uszkodzenia mięśnia sercowego w wyniku zawału i bardziej rozległe zmiany w naczyniach wieńcowych" - mówi dr K. J. Filipiak.
Niezbędna współpraca specjalistów
Ponieważ chorzy w ostrej fazie zawału serca mają rozchwianą glikemię, nie jest łatwo prowadzić u nich optymalną insulinoterapię. Bardzo często konieczna jest konsultacja z diabetologiem. Jeszcze trudniejsze bywa jednak optymalne ustawienie farmakoterapii po ostrej fazie zawału.
Ogromny postęp, jaki się dokonał w kardiologii, spowodował znaczne skrócenie czasu hospitalizacji pacjentów. Dziś, gdy wszystkie duże ośrodki kardiologiczne III stopnia referencyjności w Polsce dysponują możliwością wykonania tzw. pierwotnej angioplastyki wieńcowej w ostrym zespole wieńcowym, pacjent, który przeszedł niepowikłany zawał serca, wychodzi ze szpitala nawet już po 3-4 dniach. Do takich ośrodków trafia dziś coraz większa (szacowana na 250 tys. osób) grupa pacjentów cierpiących na ostre zespoły wieńcowe.
?Postęp, jaki dokonał się w naszym kraju w leczeniu świeżego zawału serca, paradoksalnie spowodował ryzyko pogorszenia fachowej opieki diabetologicznej nad chorym ze współistniejącą cukrzycą. Jeżeli chory z niepowikłanym zawałem leczonym inwazyjnie opuszcza referencyjny oddział kardiologii w 3 lub 4 dobie hospitalizacji, oznacza to, że często nie mamy obiektywnych możliwości na ustalenie prawidłowego leczenia cukrzycy u takiej osoby. W tym kontekście wzrasta znaczenie współpracy kardiologa z diabetologiem. Chodzi o to, żeby po interwencji kardiologicznej, po wyleczeniu świeżego zawału serca, chory trafił w ręce lekarza, który fachowo będzie stosować zasady prewencji wtórnej" - uważa dr K. J. Filipiak.
W praktyce taki pacjent trafia najczęściej pod opiekę lekarza poz, na którym spoczywa obowiązek wykonania badań i optymalizacji dalszego leczenia cukrzycy. ?Terapia chorego z cukrzycą po okresie hospitalizacji najczęściej wymaga weryfikacji. Pierwsze decyzje podejmowane są w ostrej fazie zawału, pacjent wypisywany jest w pierwszym tygodniu pobytu, gdy sytuacja zdrowotna chorego zmienia się. Z czasem farmakoterapia powinna zostać zatem zmodyfikowana. Czasami może to oznaczać również istotne zmiany w zakresie leczenia cukrzycy, włącznie z przypadkami powrotu chorego, u którego wdrożono insulinoterapię, do leczenia doustnego" - uważa dr K. J. Filipiak.
Optymalizacja leczenia (zmniejszenie lub zwiększenie dawki leku albo jego zmiana) za każdym razem ma bardzo indywidualny charakter. ?Często obserwujemy małą skłonność lekarzy rodzinnych do zmiany leczenia. Pacjentowi przepisywane jest to, co zostało zalecone podczas pobytu w szpitalu - twierdzi dr K. J. Filipiak. - Zdajemy sobie sprawę, że optymalizacja leczenia cukrzycy u chorych, którzy przeszli ostry zespół wieńcowy, jest w polskich warunkach trudna. Pacjenci po ostrym zawale serca mają pierwszą wizytę u lekarza rodzinnego najczęściej po kilku tygodniach, a u specjalisty kardiologa - po kilku miesiącach, o ile właśnie nie skończyły się limity przyjęć. Zakres opieki nad takimi pacjentami nie satysfakcjonuje kardiologów".
Etapy opieki lekarskiej
Nie jest łatwo odpowiedzieć na pytanie, kto powinien leczyć chorego, który ma cukrzycę współistniejącą z chorobą układu sercowo-naczyniowego. Modele opieki nad takim pacjentem są różne w wielu krajach. Część lekarzy uważa, że takich chorych w Polsce jest zbyt wielu, by wszystkimi zajmowali się diabetolodzy albo kardiolodzy. Na etapie diagnozowania choroby wieńcowej czy cukrzycy, a przede wszystkim zwalczania czynników ryzyka, pacjenta musi prowadzić dobrze wykształcony lekarz rodzinny. Natomiast gdy cukrzyca wchodzi w fazę bardziej zaawansowaną, kiedy monoterapia nie wystarcza lub niezbędne jest przejście na insulinę, konieczna jest opieka diabetologa.
Poważnym problemem w Polsce jest niedodiagnozowanie cukrzycy. ?Wiele prac prowadzonych przez referencyjne ośrodki diabetologiczne w Polsce ujawniło, że chorzy hospitalizowani z powodu ostrych zespołów wieńcowych często nie zdają sobie sprawy z tego, że mają cukrzycę" - zwraca uwagę dr K. J. Filipiak.
Kardiologiczne powikłania cukrzycy, a także specyfika postępowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego u chorych ze współistniejącą cukrzycą powodują, że coraz częściej postuluje się wyodrębnienie nowej dziedziny wiedzy o chorobach wewnętrznych - kardiodiabetologii, stojącej na pograniczu obu specjalności. Spektrum problemów kardiologicznych, które mogą wystąpić u pacjenta z cukrzycą, jest ogromne. Cukrzyca powoduje kardiomiopatię cukrzycową oraz niewydolność serca. Różnie definiowany zespół polimetaboliczny, czyli obecność hiperglikemii, insulinooporności, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych i otyłości centralnej będzie prawdopodobnie najbardziej powszechną chorobą cywilizacyjną XXI wieku. Tacy pacjenci muszą mieć zapewnioną opiekę interdyscyplinarną diabetologa i kardiologa, którzy kontrolują wszystkie aspekty ich choroby i zapobiegają powikłaniom sercowo-naczyniowym.

Co czwarty chory na chorobę wieńcową ma cukrzycę

Z zakończonych właśnie ogólnopolskich badań ankietowych STOK (Standard Terapii i Opieki Kardiologicznej), poświęconych ocenie zasad leczenia i charakterystyce klinicznej osób z chorobą wieńcową w 2002 r. w Polsce wyłania się smutny obraz osób cierpiących na cukrzycę współistniejącą z chorobą wieńcową.

W badaniach przeprowadzonych pod kierunkiem konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii prof. Grzegorza Opolskiego zebrano informacje o 33 684 chorych leczonych na 142 oddziałach wewnętrznych i kardiologicznych polskich szpitali. W grupie tej uwzględniano m.in. osoby hospitalizowane z powodu zawału serca (6368 osób), niestabilnej choroby wieńcowej (15 194 osoby) lub przyjęte do szpitala w celu wykonania zabiegu przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej (11 647 osób). W badanej grupie znalazło się aż 8451 chorych z rozpoznaną cukrzycą, czyli był to co czwarty chory.
?Porównując dane 8451 osób z cukrzycą z danymi osób z chorobą wieńcową, ale bez współistniejącej cukrzycy wykazaliśmy, że chorzy z cukrzycą statystycznie są starsi, częściej chorują dodatkowo na nadciśnienie tętnicze, chorobę naczyń obwodowych, aż dwukrotnie częściej na niewydolność serca i niewydolność nerek. Dwa razy częściej są też otyli. Co szczególnie nas zmartwiło - ta grupa chorych statystycznie rzadziej otrzymywała przy wypisie ze szpitala: kwas acetylosalicylowy (aspirynę) i beta-adrenolityki niż chorzy bez cukrzycy" - relacjonuje wyniki badania STOK dr n. med. Krzysztof J. Filipiak z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie. Swoje obserwacje i wnioski z badań autorzy zamierzają zaprezentować po raz pierwszy na tegorocznym wrześniowym zjeździe Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Gdańsku.