– Dlatego regularna kontrola, prowadzona zarówno przez lekarza, jak i samego pacjenta, jest tak ważna w tej chorobie — akcentuje specjalista, prezentując jeden z przypadków ze swojej praktyki klinicznej.

Akromegalia i gruczolak przysadki. Przypadek kliniczny

8 lat temu 40-letni pacjent o masywnej budowie ciała (wzrost 180 cm, masa ciała 95 kg) zgłosił się do mnie z powodu trwającej od kilku miesięcy nadmiernej potliwości, niezależnej od emocji czy wysiłku fizycznego. Mężczyzna miał ponadto trudności w precyzyjnym operowaniu palcami ze względu na dyskretne obrzęki rąk. Nie stwierdziłem obciążeń w wywiadzie rodzinnym.

Pacjent skarżył się na bezdech śródsenny. Kilka lat wcześniej przebył obustronne operacje cieśni kanału nadgarstka. Od kilku lat miał umiarkowane nadciśnienie tętnicze, które leczył nieregularnie.

Chory przyznał także, że ostatnio zaobserwował zmiany w swoim wyglądzie: wydatna żuchwa, zmieniony kształt twarzoczaszki, grubsze palce, zwiększenie rozmiaru obuwia o ok. 3 numery.

Na podstawie takiego obrazu klinicznego wysnułem podejrzenie akromegalii, które zostało potwierdzone w badaniach laboratoryjnych.

Akromegalia i gruczolak przysadki. Postępowanie diagnostyczne

Pacjent miał wykonane badanie stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (IGF-1), a jego wartość przekraczała pięciokrotnie górną granicę normy. Miał też podwyższone stężenie hormonu wzrostu, które nie ulegało supresji glukozą. Pacjent spełniał wszystkie kryteria kliniczne i laboratoryjne rozpoznania aktywnej akromegalii.

Jeżeli mamy do czynienia z akromegalią, należy spodziewać się gruczolaka przysadki. Pacjent miał wykonane badanie obrazowe przysadki z kontrastem, które potwierdziło obecność makrogruczolaka o wielkości ponad 3 cm. Dodatkowo w badaniu uwidoczniono przesunięcie w lewo szypuły przysadki. Guz nie dochodził do skrzyżowania nerwu wzrokowego, w związku z tym nie było typowych dla makrogruczolaka przysadki zaburzeń widzenia. Jednocześnie guz naciekał zatokę jamistą po jednej ze stron. Taki charakter guza, jego wielkość i naciekanie wskazywały, że leczenie operacyjne może nie okazać się w pełni skuteczne.

Pacjent został skierowany do leczenia operacyjnego, ale zanim do niego doszło, sprawdziliśmy objawy towarzyszące i powikłania akromegalii. Pacjent miał już wcześniej stwierdzone nadciśnienie tętnicze i powiększoną tarczycę. W badaniach laboratoryjnych wykazano niewielkie zaburzenia gospodarki węglowodanowej.

Akromegalia i gruczolak przysadki. Przygotowanie do operacji i usunięcie guza przysadki

Przed zakwalifikowaniem pacjenta do leczenia operacyjnego, które polegało na usunięciu tej części guza przez zatokę klinową, był on — zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego — przygotowany przez kilka miesięcy analogiem somatostatyny. Już w trakcie leczenia analogiem somatostatyny uzyskaliśmy znaczną poprawę kliniczną. Nie udało się osiągnąć pełnej normalizacji hormonalnej, ale wyniki badań hormonalnych znacznie się obniżyły, zbliżając się do górnej granicy normy.

Po przygotowaniu analogami somatostatyny pacjent został poddany leczeniu operacyjnemu. Mieliśmy świadomość, że to nie będzie całkowite usunięcie gruczolaka przysadki z dostępu przez zatokę klinową. Ale też wiemy, że samo zmniejszenie masy guza zwiększa później skuteczność leczenia farmakologicznego.

Akromegalia i gruczolak przysadki. Ponowna farmakoterapia

Kilka miesięcy po leczeniu operacyjnym wykonaliśmy badanie kontrolne i wówczas okazało się, że operacja nie była w pełni skuteczna. Pacjent miał nieznacznie przekroczone wartości górnej granicy normy zarówno insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1, jak i hormonu wzrostu. W związku z tym wróciliśmy do leczenia farmakologicznego, które było wdrożone u pacjenta przed zabiegiem chirurgicznym.

Od tamtego czasu stale obserwujemy poprawę kliniczną. Nie ma w tej chwili potwierdzonej obecności gruczolaka w badaniu MRI, ale mamy świadomość, że w zatoce klinowej musi być obecny fragment tkanki guza, skoro nie ma normalizacji hormonalnej. Ta lokalizacja guza powoduje, że pacjent nie nadaje się do powtórnej operacji. Chęć zapobieżenia nasileniu powikłań zmusza nas do kontynuowania leczenie farmakologicznego.

Akromegalia i gruczolak przysadki. Substytucja hormonalna oraz wykrycie nowotworu

Po operacji guza przysadki powstała u pacjenta konieczność substytucji hormonalnej, ponieważ pojawiła się wtórna niedoczynność tarczycy, kory nadnerczy i wtórny hipogonadyzm.

W USG tarczycy stwierdzono obecność guzka, a biopsja pod kontrolą USG wykazała u chorego obecność raka brodawkowatego tarczycy. Zwiększona częstość występowania nowotworów jest opisywana u chorych z akromegalią.

Zgodnie z zaleceniami konsensusu Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, u pacjenta jest kontynuowane leczenie analogiem somatostatyny. Lek jest podawany w maksymalnej dawce co 4 tygodnie. Samo leczenie analogiem somatostatyny nie spowodowało jednak pełnej normalizacji wydzielania hormonalnego, dołączyliśmy więc antagonistę dopaminy w małych dawkach dwa razy w tygodniu. Takie leczenie od 4 lat zapewnia pacjentowi normalizację hormonalną.

Akromegalia i gruczolak przysadki. Kontrolowanie powikłań i stanu pooperacyjnego

Oprócz leczenia aktywnej akromegalii, należy kontrolować powikłania tej choroby, czyli: nadciśnienie tętnicze, wtórne zaburzenia hormonalne, niedoczynność kory nadnerczy i tarczycy oraz hipogonadyzm. Pacjent został poddany leczeniu operacyjnemu raka tarczycy, w związku z tym potrzebuje pełnej substytucji hormonalnej. Hipogonadyzm wymaga okresowego podawania testosteronu, natomiast wtórna niedoczynność kory nadnerczy się wycofała, dlatego stała substytucja hydrokortyzonu nie jest konieczna.

Stan obecny chorego wymaga też kontroli obrazowej. W MRI obserwujemy teraz obraz pustego siodła, które jest w całości wypełnione płynem mózgowo-rdzeniowym. Widoczne jest także wąskie pasmo tkanki gruczołowej, która łączy się z lejkiem przysadki. Porównanie najnowszych wyników MRI z badaniem sprzed dwóch lat nie wykazuje ryzyka progresji, natomiast musimy się z tym zawsze liczyć i kontrolować stan pacjenta.

Nie wiemy, kiedy akromegalia się zaczęła, bo początkowo objawy mogły postępować dyskretnie. I dopiero retrospektywnie, znając historię choroby pacjenta, możemy powiedzieć, że zarówno leczenie cieśni kanału nadgarstka, jak i bezdech senny były związane z pierwszymi objawami akromegalii.

Akromegalia i gruczolak przysadki. Kontynuacja leczenia, dalszy monitoring

Co nas czeka w przyszłości? U pacjenta nadal stosowane będzie leczenie pod okresową kontrolą hormonu IGF-1 i hormonu wzrostu. W przypadku braku skuteczności obecnie prowadzonego leczenia mamy możliwości zastosowania antagonisty receptora dla hormonu wzrostu lub analogu somatostatyny drugiej generacji. Alternatywą dla farmakoterapii jest napromienianie pozostałości guza przysadki.

Musimy monitorować obraz w MRI, a także przebieg chorób towarzyszących i skuteczność ich leczenia. Bardzo ważna jest też ocena jakości życia, ponieważ nieleczona akromegalia prowadzi do skrócenia długości życia. W tej chwili u pacjentów, którzy są skutecznie leczeni, nie obserwuje się przedwczesnej śmiertelności z powodu akromegalii. W tej chorobie dochodzi nie tylko do zmiany wyglądu, ale pojawiają się także dolegliwości kostno-stawowe, trudności w poruszaniu i złamania osteoporotyczne, które znacząco obniżają jakość życia pacjentów.

Akromegalia: objawy

Na całym świecie stwierdzane jest opóźnienie rozpoznania akromegalii. Czas od wystąpienia pierwszych objawów do ustalenia rozpoznania wynosi 5-10 lat. Na początku zwykle dochodzi do dyskretnych zmian wyglądu, na co pacjenci nie zwracają uwagi. Traktują to jak wyraz brzydkiego starzenia się. Bardzo często dochodzi do zaostrzenia rysów twarzy, wydłużenia żuchwy, powiększenia małżowin nosowych i usznych. Powstają szpary między zębami, które łącznie z powiększeniem się języka, wypychającego te zęby, powodują ich kruchość i łatwość wypadania. Dodatkowo pacjenci, u których dochodzi do powiększenia języka i obrzęku tkanek jamy ustnej, mają tendencję do zmiany głosu.

Charakterystyczne są także pogrubiałe palce i zmieniona sylwetka. Chorzy na akromegalię mają pochylony chód, co związane jest ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach kolanowych, biodrowych i w stawach kręgosłupa. I to są objawy, na które trzeba zwrócić uwagę, gdy widzi się pacjenta pierwszy raz.

Kolejne objawy to następstwa innych chorób, będących powikłaniem akromegalii. Bardzo często chory, który do nas przychodzi, jest już leczony z powodu nadciśnienia tętniczego, może mieć zaburzenia gospodarki węglowodanowej, bezdech śródsenny czy zespół cieśni nadgarstka. Sam pojedynczy objaw nie musi świadczyć o akromegalii, natomiast jeżeli złoży się je w całość, to obraz choroby wydaje się oczywisty.

Akromegalia: diagnostyka

Jeżeli mamy uzasadnione podejrzenie, że chory może mieć akromegalię, najprościej jest oznaczyć stężenie IGF-1. Jednorazowe badanie hormonu wzrostu jest nieprzydatne ze względu na to, że hormon ten jest wydzielany pod wpływem różnych czynników, takich jak głód, stres czy wysiłek. Wydzielanie hormonu wzrostu musi być zbadane po wykonaniu doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT). Wyjątek stanowią chorzy na cukrzycę.

Kolejnym krokiem jest skierowanie pacjenta na dalsze badania, których celem jest przygotowanie do leczenia operacyjnego, które jest skuteczne w 50 proc. przypadków. Pozostali pacjenci będą wymagali leczenia farmakologicznego, kolejnej operacji lub radioterapii stereotaktycznej.

Skuteczność operacji zależy głównie od lokalizacji guza, a także doświadczenia operatora i ośrodka, który leczy pacjenta. Dlatego należy kierować pacjentów do takich ośrodków, które mają duże doświadczenie w leczeniu operacyjnym, potwierdzonym jego wysoką skutecznością.