Jestem zwolennikiem szybkich zmian w systemie ochrony zdrowia - rozmawiamy z posłem Andrzejem Sośnierzem

Czy zgadza się pan ze stwierdzeniem ministra Konstantego Radziwiłła, iż z systemem ochrony zdrowia należy postępować ostrożnie, a zmiany wprowadzać poprzez konsultacje i dialog? 

Program ministra Radziwiłła jest sformułowany ostrożnie i odpowiedzialnie. A trzeba przyznać, że w polityce temperament ma znaczenie: robimy szybko, powoli czy wypośrodkowujemy? Jestem zwolennikiem szybkich zmian — to, co trudne w systemie zdrowia, wprowadźmy natychmiast i wyjdźmy na prostą. Ale pomiędzy skrajnościami jest zawsze szerokie spectrum kompromisowych rozwiązań. 

Gdzie dokona się rewolucja?

Myślę, że trochę nadużywa się tego terminu. Dokonała się ona po 1990 roku, kiedy radykalnie zerwaliśmy z zaopatrzeniem budżetowym i pod koniec dekady przeszliśmy na system ubezpieczeniowy. Tamta rewolucja wcale nie była krwawa, a przyniosła bardzo dobre efekty. Jej ożywczym bodźcem była chęć zmian, która nakazywała politykom odrzucić stary system i wybrać wówczas najlepszy z możliwych. Później, niestety, wygaszano entuzjazm i wielkie nadzieje, a był to jedyny czas, kiedy lekarze wracali z zagranicy, inwestowali swoje ciężko zarobione pieniądze i otwierali gabinety lekarskie. Osobiście znam parę takich przypadków, ale mówimy o systemie kas chorych, który przeszedł już do historii.

Czy mamy w Polsce system ubezpieczeniowy?

Jego podwaliny jeszcze się utrzymują, choćby w postaci wnoszonej składki, ale są bardzo osłabione i właściwie już zdegenerowane. Nie wiadomo, jak zdefiniować obecny system. Jest on jakąś pokraczną strukturą, napędzaną siłą inercji, nadanej wskutek… nieustannego psucia. System kas chorych współtworzyli ministrowie o różnym rodowodzie: Jacek Żochowski ze swoją ekipą, Wojciech Maksymowicz ze swoją, Anna Knysok, Teresa Kamińska… Wszyscy oni wiedzieli, do czego dążą i co chcą osiągnąć. Wiedzieli też, że wartością tego systemu jest kontynuacja i ulepszanie. Dopiero potem zaczęło się fatalne w skutkach pasmo psucia, najpierw poprzez likwidację Związku Kas Chorych, kiedy rozmontowano mechanizmy samoregulacyjne i nadzorcze, następnie poprzez stopniową centralizację. Ostatnim tego akordem były decyzje ministra Bartosza Arłukowicza, podporządkowujące NFZ ministrowi zdrowia, zbliżające całość do systemu budżetowego.

Na czym będzie polegać zapowiadana zmiana?

Wiemy, iż system trzeba zmienić, ale poszczególne rozwiązania warto jeszcze przedyskutować. Jestem zwolennikiem bonu zdrowotnego, lansowanego kiedyś przez dr. Krzysztofa Bukiela. Warto to rozwiązanie wziąć pod uwagę, skoro ani kraje posiadające system ubezpieczeniowy, ani mające system zabezpieczeniowy nie są w pełni zadowolone.

To fakt. Wielka Brytania nie jest zadowolona ze swojego systemu, Włochy podobnie, jedynie Norwegia, dosypująca pieniędzy z wydobycia ropy i gazu do ochrony zdrowia, może uchodzić za „wzorzec metra z Sévres”…

Wyłączmy z naszych rozważań kraje uprzywilejowane dzięki bogactwom naturalnym, z których finansują sobie system opieki zdrowotnej. Jest to w jakiś sposób patologiczne i nietrwałe. Natomiast system bonu zdrowotnego byłby do zastosowania natychmiast: państwo przydziela obywatelom pieniądze z budżetu, aby mogli ubezpieczyć się w wybranej przez siebie ubezpieczalni. Jest to system atrakcyjny, bo zależy w dużej mierze od obywatela, i nowatorski w skali europejskiej, skoro odrywa się od obecnej praktyki. Ma on poza tym wszelkie cechy otwartości, może ewoluować, uelastyczniać się, reagując na bodźce zewnętrzne.

Wymaga współdziałania obywateli, bo jeśli ktoś nie zaniesie swojego bonu do ubezpieczalni…

…to się go ubezpieczy automatycznie, co jest proste technicznie i nie koliduje z konstytucją. Zaletą koncepcji bonu jest to, iż wymusza konkurencję ubezpieczalni, które będą zobligowane do negocjowania ze świadczeniodawcami najlepszych warunków leczenia. 

Mówi się jednak, że środki mają być zgromadzone u wojewodów. Trudno nawet sobie wyobrazić, jak w imieniu pacjentów negocjują oni świadczenia, są płatnikiem, nadzorują system…

Jedno jest pewne: raczej nie będzie powrotu do systemu budżetowego, jaki znamy sprzed 1999 roku. Minister Radziwiłł zdecydowanie się od niego odciął, nie precyzując na tym etapie, o jaki docelowy wzorzec mu chodzi. Trudno dziś przyjąć do wiadomości, że to właśnie wojewoda negocjowałby zabezpieczenie zdrowotne z placówkami na swoim terenie. Już raz to przerabialiśmy i wątpię, by ponownie było możliwe. Mam w tym względzie trochę praktyki, bo przez 8 lat byłem lekarzem wojewódzkim i wiem, że w systemie budżetowym nie liczy się pacjent, ale placówka — żeby ją sfinansować i w pełni zabezpieczyć. Oczywiście w domniemaniu, że jak najlepiej będzie służyć pacjentom. Niestety, życie nieraz pokazywało, że owa placówka nie tylko nie służy pacjentowi, ale wręcz go pomija. Bo skoro jest budżet, to po co ten pacjent się zgłasza? Oczywiście trywializuję, ale przypomnijmy sobie tamte czasy. 

Istnieje jeszcze groźba upolitycznienia.

Przydzielanie placówce zdrowia budżetu przez władzę polityczną, jaką jest urząd wojewody, zawsze grozi upolitycznieniem tego procesu. Niestety, wzrasta zagrożenie, że wojewoda będzie kontraktować politycznie jako przedstawiciel danej władzy i opcji politycznej. Umiłowanemu szefowi placówki doda pieniędzy, mniej umiłowanemu stworzy problemy. Paradoksem jest, że wielu szefom placówek to się wręcz marzy — jako niedościgniony wzór świętego spokoju i bezpieczeństwa, ale to chyba wpływy ciągle jeszcze potężnego w ochronie zdrowia Homo sovieticus. 

Jakie korzyści daje bon zdrowotny?

Wszyscy obywatele są wtedy ubezpieczeni, państwo spełnia swoją podstawową powinność, a kontraktowanie świadczeń odbywa się poza polityką. Obywatel, niosąc swój bon do wybranej przez siebie ubezpieczalni, ma wolność wyboru i możliwość jej sprawdzenia. Co prawda, na razie dość ograniczoną, bo prawdopodobnie byłoby to na wstępie 16 wojewódzkich ubezpieczalni, ale przypomnę, że swego czasu do Śląskiej Kasy Chorych przepisało się 100 tys. członków kasy małopolskiej. Obywatele mieliby wybór rozszerzany proporcjonalnie do budowy systemu.

Także w stronę niepublicznych ubezpieczycieli?

Z czasem tak. Nie mam nic przeciwko temu, choć budzi to opory, zwłaszcza kiedy minister Radziwiłł mówi o „kręceniu lodów”, czyli zyskach tego typu placówek. Uważam jednak, że systemu bonu zdrowotnego nie należy się bać. Przecież to, co zrobiliśmy swego czasu na Śląsku, też było innowacyjne, a dziś nikt tego nie kwestionuje. Oczywiście, nowy system należy bardzo szeroko przedyskutować.

 Według ministra Radziwiłła, ewolucyjne przechodzenie do systemu budżetowego powinno odbywać się poprzez przenoszenie do finansowania albo całych grup (jak osoby starsze), albo konkretnych zadań. Taką metodą „przesadzania” można by łagodnie przejść z jednego systemu do drugiego. 

Widać więc, iż ten ogólny plan będzie jeszcze musiał się skonkretyzować. Z własnego doświadczenia wiem, że wyjmowanie jakichś specjalności z obecnego systemu i finansowanie ich z budżetu to zły pomysł. Co innego poszczególne procedury, szczególnie te drogie i rzadkie. Mielibyśmy bowiem obok siebie rolowany system NFZ-owski i rozwijany system budżetowy. Pomijając naciski, jakie by to wytworzyło, nie bardzo wiadomo, jak w tych dwóch systemach „chodziłby” pieniądz. Można to sobie wyobrazić, ale tylko w specyficznych sytuacjach, np. finansowania leczenia chorób rzadkich czy procedur wysokonakładowych. 

W systemie ubezpieczeniowym fundamentalny jest problem oceny ryzyka. Jeśli jakieś zdarzenie medyczne jest rzadkie, to nie mieści się ono dobrze w systemie ubezpieczeniowym. Tu przecież mają znaczenie czynniki populacyjne, nie ubezpiecza się od zdarzeń, które występują 1 raz na milion przypadków. Jeśli na chorobę rzadką choruje 100 osób, a leczenie każdej kosztuje 1 mln zł i w dodatku jest skupione w jednym rejonie kraju (jak choroba Behāeta), to ubezpieczalnia, na terenie której się to odbywa, miałaby kolosalny problem. Gdyby musiała liczyć ryzyko i uwzględnić te koszty leczenia, składka musiałaby być zapewne podwojona. Dlatego można przemyśleć wyjęcie z ubezpieczenia zdarzeń rzadkich i bardzo drogich w leczeniu, bo ubezpieczenie powinno dotyczyć zdarzeń powszechnych i nie ekstremalnie drogich. Tu widziałbym sens zaopatrzenia budżetowego, podobnie jak w ratownictwie medycznym, którego funkcje wykraczają poza ściśle medyczne.

W zapowiedziach zmian zabrzmiał nowy ton: nastawienie na pożytek dla pacjenta — jak to rozumieć?

Tak, że inne pożytki — lekarzy, pielęgniarek, przychodni, szpitali czy firm farmaceutycznych — są wtórne wobec pożytku pacjenta. System ochrony zdrowia istnieje tylko dlatego, że istnieją pacjenci, bez nich traci sens. A uwaga polityków często skupia się np. na zarobkach lekarzy, pielęgniarek, kondycji finansowej szpitali. Nie ma natomiast żadnego systematycznego monitoringu pożytków, jakie ma z systemu pacjent. Jest to największa patologia. Owszem, powinniśmy mówić o zarobkach pielęgniarek, ale tylko pod kątem poprawy sytuacji pacjentów. Co pacjent ma z tego, że podwyższono im pensje? To jest pytanie, które ogniskuje wszystkie problemy systemu ochrony zdrowia. Moim zdaniem, lepiej byłoby zakontraktować więcej świadczeń dla pacjentów, aniżeli dokładać pielęgniarkom do pensji — tak przynajmniej powinno to wyglądać w systemie ubezpieczeniowym. Chodzi o stworzenie warunków do podwyżek, a nie wymuszanie ich w kampanii wyborczej.

Dlaczego nie udało się stworzyć sensownego systemu zarządzania kolejką do lekarzy specjalistów?

Kolejka tworzy się wtedy, kiedy popyt przewyższa podaż. Gdy przechodziliśmy z systemu budżetowego na ubezpieczeniowy, chodziło o to, aby uruchomić podaż i ją sensownie ukierunkować w celu polepszenia efektów leczenia. W systemie budżetowym ZOZ-y nie były zainteresowane podażą usług medycznych. Troszczyły się o utrzymanie status quo, co sprowadzało się do wywalczenia odpowiednio wysokiego budżetu. Systemu ubezpieczeniowy wprowadził zasadę finansowania każdej usługi oddzielnie, opłacało się przyjmować więcej pacjentów i lepiej ich diagnozować. Ale z czasem „nadprodukcja” świadczeń przerosła możliwości finansowe systemu i w tej chwili mamy tego pokłosie. W szpitalach leży dwa razy więcej pacjentów niż 10 lat temu, mimo to ciągle mamy nadwykonania. Pobudzając świadczenia bodźcami finansowymi, osiągnęliśmy ich nadprodukcję. 

Którą trzeba zahamować…

…instrumentami finansowymi, np. wprowadzeniem opłat regulacyjnych, co jest niepopularne, ale np. w Czechach dało dobry efekt. W Polsce nie muszą one być wysokie, a z pewnością zmniejszą nadmierny popyt. Politycznie jest to jednak niebezpieczna decyzja, choć przyczyniłaby się w dużym stopniu do likwidacji kolejek. Faktem jest, że mamy za mało lekarzy na 1000 mieszkańców i w niektórych dziedzinach brakuje specjalistów. Generalnie kolejki powinny być rozładowywane mechanizmami finansowymi. Jeśli uda się zapanować nad popytem, to nie ma znaczenia, czy tę samą pulę świadczeń rozdzielimy pomiędzy 100 czy 200 lekarzy, bo i tak nie kupimy ich ani mniej, ani więcej.

Jądrem nowego systemu ma być lekarz rodzinny.

To jest powrót do starych założeń, kiedy lekarz rodzinny leczył, konsultując proces terapii ze specjalistami. Lekarze rodzinni zostali przez obecny system mocno zdegradowani — nie dość, że zarabiają mniej niż specjaliści, to jeszcze są gorzej traktowani w hierarchii wykonywanych procedur medycznych. Specjaliści zawsze byli zainteresowani deprecjonowaniem lekarzy rodzinnych, aby pacjenci przychodzili od razu do nich. Z kolei lekarze rodzinni byli zainteresowani szybkim wypchnięciem pacjentów do lekarzy specjalistów, co jest skutkiem ich kapitacyjnego finansowania. To jest gra interesów i płatnik musi tutaj zainterweniować poprzez mechanizm finansowy, by wymusić inne zachowania. 

Na przykład w diabetologii jestem zwolennikiem kontraktowania kompleksowego leczenia u specjalisty rozliczanego kapitacyjnie. Obecnie zaś za każdą poradę płacimy oddzielnie, lekarz jest więc zainteresowany ich mnożeniem i rozliczaniem. W diabetologii powinniśmy przechodzić na skoordynowane, kompleksowe produkty lecznicze. Diabetolodzy powinni być przygotowani na przyjmowanie pacjentów w placówkach dziennych, w których cukrzyca byłaby wyrównywana, a pacjent mógłby wieczorem iść do domu. Podobnie w nadciśnieniu i innych chorobach przewlekłych. Tu na pewno potrzebne są nowe produkty, które zmieniałyby rynek. Pieniądz powinien być narzędziem zarządzania losem pacjenta w systemie, służyć jego pożytkowi. Tym kryterium należy się kierować, a nie tak jak jest obecnie, że to pieniądz jest celem.

Pamiętam czasy, kiedy w kasach chorych było 20 mld zł, dzisiaj w NFZ jest ponad 70 mld zł. Co zrobić, żeby był to pieniądz efektywny?

Oprócz spraw już omówionych, trzeba mieć skuteczny aparat zarządzający tym ważnym instrumentem, jakim jest pieniądz. Zająłbym się także innymi przyczynami wzrostu kosztów w polskiej służbie zdrowia, która np. niepotrzebnie jest zaduszana  wręcz niebiańskimi nieraz przepisami bezpieczeństwa. Wszyscy uczestnicy procesu leczenia próbują się wyposażyć we wszystko, co jest najlepsze na świecie. To jest zupełnie nonsensowny kierunek, narzucony przez ministra Arłukowicza, kiedy ogłaszał preferowanie ofert kompleksowych. 

System ochrony zdrowia jak żaden inny jest systemem naczyń połączonych. Nacisk, aby w jednym szpitalu byli wszyscy specjaliści i wszystkie aparaty medyczne, jest bezsensowny i fikcyjny. Szczególnie dotyczy to szpitali małych, które nie wiedzieć czemu muszą mieć komplet specjalistów, własny RTG, inne aparaty i pracownie. Staje się to orężem walki konkurencyjnej — konsultant krajowy wprowadza wymóg, którego inni nie mogą spełnić i to, wyrzuca ich z rynku. Jeśli mamy niedobór specjalistów i obowiązek tworzenia takich stanowisk wszędzie, to wiadomo, że pozyskanie takiego lekarza kosztuje, bo przebiera on w ofertach i wybiera najlepszą. A gdyby to zracjonalizować, to sytuacja byłaby dokładnie odwrotna: specjalista poszukiwałby pracy, a jego koszty spadłyby. Obniżymy w ten sposób koszty opieki zdrowotnej, szybko i skutecznie uwolnimy znaczące środki.

Czy nie ucierpi na tym jakość służby zdrowia?

Jakość to słowo wytrych, które dzisiaj nic systemowi nie daje. To, że mamy w skali kraju parę świetnych placówek, wcale nie znaczy, że wszystkie takie będą. Trzeba zejść z wysokiego diapazonu i przyjąć standardy, które pozwolą działać płatnikowi i finansować więcej usług. Niebiańskie standardy należy sobie w naszych warunkach darować. Musimy leczyć bezpiecznie i przyzwoicie, ale też system musi być pewny i bezpieczny pod względem finansowym. 

O kim mowa

Dr n. med. Andrzej Sośnierz ma specjalizację z neurologii.  Poseł na Sejm V, VI i VIII kadencji z ramienia Prawa i Sprawiedliwości. Były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, dyrektor Górnośląskiego Parku Etnograficznego w Chorzowie.