Sytuację można poprawić przez zmiany organizacyjne — twierdzą autorzy raportu „Wczesna diagnostyka chorób reumatycznych — ocena obecnej sytuacji i rekomendacje zmian”, przygotowanego przez Instytut Reumatologii w Warszawie.

„Szybka ścieżka” do reumatologa

Według autorów opracowania, niezbędne jest wprowadzenie takich zasad postępowania, które już w przypadku obrzęku jednego stawu, niebędącego wynikiem urazu, pozwolą skierować pacjenta na właściwą ścieżkę diagnostyczną. Należy unikać czekania na pojawienie się kolejnych objawów i rozwój choroby. Dzięki temu możliwe będzie wczesne rozpoznanie problemu zdrowotnego i wdrożenie optymalnego, celowanego, a przede wszystkim skutecznego leczenia.

Zgodnie z zaleceniami EULAR (European League Against Rheuma-tism) z 2007 r., każdy pacjent z utrzymującym się obrzękiem przynajmniej jednego stawu powinien być skierowany do reumatologa i zbadany przez niego w ciągu 6 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów choroby, a do 12 tygodnia powinno być rozpoczęte skuteczne leczenie. Tymczasem dostępne dane dla polskiej populacji z 2010 r. pokazują, że średni czas od wystąpienia pierwszych objawów choroby do wizyty u reumatologa wynosi aż 35 tygodni! 

Rozpoczęcie leczenia w ciągu 12 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów choroby dwukrotnie zwiększa szanse na uzyskanie remisji, a konieczność stosowania leków biologicznych w leczeniu RZS zmniejsza się z 32,2 proc. do 10 proc.

Wczesne rozpoznanie to niższe koszty leczenia

Poza wymiernymi korzyściami zdrowotnymi podjęcia leczenia w pierwszych 12 tygodniach choroby, istotne są też zyski ekonomiczne. Badania europejskie wykazały, że całkowity koszt diagnostyki i leczenia jednego pacjenta, u którego wcześnie rozpoznano zapalenie stawów, wynosi 2424 euro, natomiast w przypadku późnego rozpoznania — 5928 euro.

Tak więc ze strony płatnika inwestycja we wczesną diagnostykę zapaleń stawów jest pod względem ekonomicznym jak najbardziej uzasadniona. Pozwala ograniczyć późniejsze wydatki na leczenie zaawansowanych postaci choroby. Jest to forma inwestycji, która daje szybki i wysoki stopień zwrotu.

Poza tym szybkie uzyskanie remisji u osób w wieku produkcyjnym bezpośrednio wpływa na zmniejszenie ryzyka opuszczenia przez nie rynku pracy. Utrzymanie przez chorych aktywności zawodowej, to nie tylko wpływy do budżetu państwa z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, ale również brak kosztów związanych z rentami i wcześniejszymi emeryturami. Praca jest również jednym z czynników zmniejszających ryzyko depresji wśród osób cierpiących z powodu chorób reumatycznych, wpływa także pozytywnie na sytuację materialną chorych i ich rodzin.

Nowa organizacja systemu diagnostyki

W celu efektywnego skrócenia czasu, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów chorób reumatycznych do ustalenia rozpoznania, konieczna jest reorganizacja systemu podstawowej opieki zdrowotnej (poz) oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (aos). Pierwszym etapem jest zredukowanie czasu, jaki chory spędza na wizytach w przychodni poz. 

Podczas pierwszej wizyty u lekarza rodzinnego pacjent z objawami choroby zapalnej stawów powinien być skierowany bezpośrednio do poradni reumatologicznej (aos). Lekarz poz nie ma wystarczających możliwości, by zdiagnozować chorobę zapalną stawów, nie może też wdrożyć odpowiedniego i skutecznego leczenia. We wczesnym okresie choroby lekarz rodzinny może jedynie leczyć pacjenta objawowo, co w dłuższej perspektywie jest rozwiązaniem niekorzystnym, ponieważ odsuwa w czasie moment postawienia właściwego rozpoznania oraz podania skutecznych leków i tym samym zmniejsza szansę na uzyskanie remisji. Należy podkreślić, że te ograniczenia dotyczą wyłącznie chorób stawów o podłożu zapalnym.

Szybki dostęp do porady reumatologicznej byłby możliwy dzięki:

- stworzeniu specjalistycznych reumatologicznych ambulatoryjnych ośrodków wczesnej diagnostyki (OWDZS);

- utworzeniu tzw. szybkiej ścieżki dotarcia pacjentów z wczesnymi objawami zapalenia stawów od lekarzy rodzinnych i lekarzy innych specjalności do reumatologa;

- nowej wycenie procedur specjalistycznej opieki ambulatoryjnej w ramach ośrodków wczesnej diagnostyki;

- wprowadzeniu niezbędnych do wykonania procedur w ramach wizyt;

- ścisłemu monitorowaniu chorych, u których rozpoznano wczesne RZS przez pierwszy rok od ustalenia diagnozy.

Stworzenie ośrodków wczesnej diagnostyki zapaleń stawów pozwoli na skrócenie drogi pacjenta od lekarza poz, lekarzy innych specjalności do reumatologa — do maksimum 4 tygodni. Pacjenci, u których nie zostanie potwierdzone podejrzenie zapalenia stawów, wracaliby pod opiekę lekarza poz, co odciążyłoby poradnie reumatologiczne. Rola tych ostatnich zostałaby zawężona głównie do opieki nad pacjentami z potwierdzonymi chorobami zapalnymi, którzy wymagają leczenia specjalistycznego.

Wprowadzenie „szybkiej ścieżki” opartej na ośrodkach wczesnej diagnostyki zapaleń stawów zmniejszy również zapotrzebowanie na hospitalizacje reumatologiczne, gdyż te same badania diagnostyczne będą dostępne w ramach OWDZS. Przyjęcia na oddziały reumatologiczne ograniczą się do trudnych i niereagujących na leczenie przypadków oraz sytuacji zagrożenia życia czy konieczności parenteralnego leczenia cytostatykami.

Potrzebne przesunięcie funduszy

Dzięki współpracy czterech ośrodków reumatologicznych oszacowano średni koszt procedur w proponowanym systemie wczesnej diagnostyki. Diagnostyka niesklasyfikowanego wczesnego zapalenia stawów bez badania MRI to koszt 757 zł, diagnostyka RZS z włączeniem badania MRI to 1232 zł, natomiast w przypadku spondyloartropatii koszt diagnostyki z użyciem MRI wynosi 1222 zł. 

W obecnie obowiązującym systemie specjalistycznej opieki reumatologicznej istnieją możliwości wykonania wszystkich badań w ramach wczesnej diagnostyki, ale wymaga to odbycia przez pacjenta czterech-pięciu wizyt, co wydłuża czas do ustalenia rozpoznania i wdrożenia leczenia często nawet o rok. Nierzadko wymusza to niepotrzebną hospitalizację chorego w celach diagnostycznych. Po 4 dniach hospitalizacji pacjent ma wykonany pełen pakiet badań, ustalone rozpoznanie i wdrożone leczenie. Niestety, zwiększa to nakłady na leczenie szpitalne i wydłuża czas oczekiwania na hospitalizację.

Przesunięcie części funduszy z leczenia szpitalnego na diagnostykę i leczenie w ośrodkach wczesnej diagnostyki zwiększy ich dostępność w bardzo wczesnych stadiach choroby. Skróci to także kolejki oczekujących na przyjęcie do szpitala, ponieważ zmniejszy się liczba osób hospitalizowanych z powodu konieczności wykonania badań diagnostycznych.

Przedstawiony schemat postępowania pozwoli również na zoptymalizowanie doboru badań diagnostycznych i ich kompleksowe wykonanie. Proponowane rozwiązanie jest nie tylko opłacalne z punktu widzenia kosztów bezpośrednich (diagnostyka i leczenie), ale również pośrednich. Zwiększenie prawdopodobieństwa uzyskania remisji lub ograniczenie postępu choroby dzięki wczesnej diagnostyce i optymalizacji leczenia z wykorzystaniem okna terapeutycznego pozwoli części chorych utrzymać jakość życia i zminimalizować straty wynikające z choroby. W przypadku osób pracujących przełoży się to także na mniejszą absencję chorobową i nieefektywną obecność w pracy (prezenteizm) oraz mniejsze ryzyko przejścia na rentę.

 

Opinia konsultanta krajowego

Raport ujawnia wiele zaskakujących danych o polskiej reumatologii

 Prof. dr hab. n. med. Witold Tłustochowicz, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii:

Bardzo wysoko oceniam rozdział raportu dotyczący organizacji opieki reumatologicznej w Polsce, oparty na analizie danych z wielu źródeł. Najbardziej zaskakujący jest dla mnie fakt, że chory dociera do reumatologa dopiero po 35 tygodniach, wcześniej „zahaczając” o ortopedę, neurologa i innych specjalistów, po wykonaniu całej masy nic niewnoszących, ale drogich badań. Świadczy to o złym przygotowaniu lekarzy rodzinnych, a winą należy tu obarczyć system szkolenia oraz nas samych, reumatologów, gdyż nie docieramy z naszym przekazem do lekarzy opieki podstawowej. 

Zadziwiające jest to tym bardziej, że mamy olbrzymią liczbę reumatologów: 1 przypada na 23 tys. mieszkańców, co daje nam prawdopodobnie pierwsze miejsce w Europie. Na pewno takie miejsce zajmujemy w liczbie łóżek szpitalnych, zlokalizowanych w 92 oddziałach, że nie wspomnę o olbrzymiej liczbie łóżek sanatoryjnych. Mamy także 709 przychodni, które podpisały umowę z NFZ, a powiatów jest tylko 379. 

Tak duże rozproszenie usług świadczy, według mnie, o braku jakiejkolwiek logiki w kreowaniu polityki zdrowotnej. Konsekwencją tego jest podniesiona przez autorów raportu zła wycena świadczeń, powodująca nieopłacalność usług ambulatoryjnych i zamykanie przychodni, jak też niepotrzebne hospitalizacje pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów tylko po to, aby zrealizować kontrakt (oczekiwanie rok na hospitalizację świadczy o tym, że jest ona choremu niepotrzebna). To ostatnie jest korzystne dla oddziałów źle wyposażonych, a przeznaczenie dla nich części kontraktu „rozkłada” oddziały referencyjne, które mają nadwykonania. 

Zaskakujący jest też podział środków przeznaczanych przez NFZ na opiekę reumatologiczną. Spośród 383 mln zł (którą to sumę uważam za zbyt małą w kontekście znaczenia społecznego chorób reumatycznych) tylko 71 mln zł przeznaczono na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, 199 mln zł na lecznictwo szpitalne (choroby reumatyczne są w swojej naturze „klasycznie ambulatoryjne”), a pozostałe 113 mln zł na leczenie biologiczne wyjątkowo uprzywilejowanej kosztem innych grupy 3-4 tys. chorych. A przecież chorych mamy około 300 tysięcy. Oszacowanie ich liczby uważam za wielkie osiągnięcie raportu, gdyż wreszcie po raz pierwszy mamy liczbę zbliżoną do prawdy, opartą na twardych danych z NFZ.

Uważam raport za bardzo dobry, przedstawia bardzo realnie obecny stan reumatologii z wszelkimi jego niedoskonałościami. Jedyną jego wadą jest odbieganie w koncepcji wczesnej diagnostyki od standardów europejskich na rzecz wykonywania dużej liczby badań niezupełnie uzasadnionych merytorycznie, natomiast podnoszących koszty i niepotrzebnie wydłużających czas diagnostyki.