Czy cukrzyca typu 2 to rosnący problem medyczny, ale też społeczny i ekonomiczny?

Prof. Krzysztof Strojek: Częstość występowania cukrzycy rzeczywiście wzrasta, ale zmieniają się proporcje występowania jej typów. Według najnowszych danych, cukrzyca typu 1 to tylko 8-9 proc. wszystkich przypadków zachorowań. Gwałtowny wzrost dotyczy cukrzycy typu 2. Są to dane z raportu, który przygotowała grupa ds. epidemiologii cukrzycy, powołana przy Polskiej Akademii Nauk, która dokonała obliczeń liczby chorych na cukrzycę według recept wystawianych na leki refundowane i zarejestrowanych porad. Natomiast możemy tylko szacować liczbę osób, które się nie leczą. Według wspomnianych obliczeń, liczba chorych na cukrzycę w Polsce to 2 200 000 osób, z czego 8-9 proc. stanowią chorzy na cukrzycę typu 1, pozostali mają cukrzycę typu 2. Z innych szacunków wynika, że na dwóch pacjentów z jawną cukrzycą przypada jeden z cukrzycą nierozpoznaną. To wynika z faktu, że cukrzyca typu 2 przy niewielkim podwyższeniu stężenia glukozy nie daje objawów klinicznych i nie niepokoi chorego. Dlatego nie zgłasza się on do lekarza, nie wykonuje badań kontrolnych, a tylko w taki sposób możemy te przypadki wykryć. Liczby więc sukcesywnie rosną.

Cukrzyca jest problemem medycznym, dlatego że powoduje powikłania specyficzne dla cukrzycy, jak nefropatia, retinopatia, neuropatia, zespół stopy cukrzyowej jako główna przyczyna nieurazowych amputacji, oraz powikłania z nią niezwiązane: zawał serca, udar mózgu, miażdżycę. Cukrzyca nasila ich przebieg, występują wcześniej i mają gorsze rokowania niż u osób bez cukrzycy. Są jeszcze koszty społeczne cukrzycy — niezdolność do pracy, renty, emerytury i koszty osobiste — problemy pacjentów wynikające z niezdolności do zarobkowania, uciążliwości związane z obecnością powikłań. Cukrzycę musimy traktować wielopłaszczyznowo ze względu na skalę i konsekwencje.

Jak wygląda dynamika rozwoju tej choroby w poszczególnych grupach wiekowych?

Prof. Józef Drzewoski: Swoją wypowiedź zacznę od tego, że 326 milionów chorych na cukrzycę, których, jak zakładano, ma być w 2025 r., jest liczbą zdecydowanie niedoszacowaną. Gwałtowne zwiększenie zachorowań na cukrzycę porównano do fali tsunami, której, niestety, nie potrafimy zatrzymać. Po raz pierwszy porównania tego użyto kilka miesięcy po tym straszliwym kataklizmie — w wykładzie wygłoszonym na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego w czerwcu 2012 r.

Niedawno czytałem artykuł w „New England Journal of Medicine”, opisujący sytuację epidemiologiczną cukrzycy w USA. Przynosi on złą i dobrą wiadomość. Zła jest taka, że liczba chorych na cukrzycę gwałtownie wzrasta, natomiast dobra — że udało się zmniejszyć częstość występowania przewlekłych powikłań cukrzycy oraz wyraźnie skrócić różnicę w długości życia pomiędzy chorymi na cukrzycę i osobami bez cukrzycy. Ocenia się, że wynosi ona obecnie 7-9 lat, a stosunkowo niedawno przekraczała 12. Jest to bezsprzecznie wielki sukces współczesnej diabetologii.

Groza cukrzycy polega między innymi na tym, że około 150-200 mln osób znajduje się w stanie zwiększonego ryzyka zachorowania na tę chorobę (ang. prediabetes). Dla przypomnienia, osoby z prediabetes charakteryzują się nieprawidłową glikemią na czczo lub nieprawidłową tolerancją glukozy. Do niedawna zakładano, że od 2 do 4 proc. spośród osób z tymi zaburzeniami homeostazy glukozy rozwinie pełnoobjawową cukrzycę w okresie od 1 do 3 lat od ich wykrycia. Okazało się jednak, że te przewidywania były zbyt optymistyczne. Niestety, najnowsze dane sugerują, że aż 7-9 proc. osób z prediabetes dołączy w tak krótkim czasie do grona osób z cukrzycą typu 2.

Odnosząc się jednak do pytania: jak wzrasta zachorowalność na cukrzycę w stosunku do wieku, pragnę podkreślić, że wiek jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju tej choroby. Współczesny senior to zazwyczaj osoba prowadząca siedzący tryb życia, często z nadwagą lub otyłością. Decyduje to o szczególnej podatności tych osób na rozwój zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Częstość występowania cukrzycy w najstarszej grupie wiekowej Amerykanów, tj. >80. r.ż. zbliża się do 50 proc. Własne obserwacje kliniczne wskazują, że w populacji polskiej u osób w tym wieku częstość występowania cukrzycy typu 2 jest blisko dwukrotnie większa niż w młodszych grupach wiekowych, tj.40-50 latków.

Czy lekarze poz zauważają tę dynamikę?

Dr Paweł Lewek: Jak najbardziej. Liczby, które pan profesor przytoczył, zdecydowanie znajdują swoje potwierdzenie w podstawowej opiece zdrowotnej. We własnej praktyce obserwuję, że cukrzyca typu 2 to, obok nadciśnienia tętniczego, choroba przewlekła, z którą lekarze rodzinni spotykają się najczęściej. Ta dynamika jest jak najbardziej widoczna, również dlatego, że opiekujemy się osobami w wieku podeszłym, których jest coraz więcej. Można to odczuć przez ilość pracy, którą lekarz rodzinny musi poświęcić od diagnostyki po dalszą opiekę nad tym pacjentem. Zwiększa się też liczba osób w stanie przedcukrzycowym, a co więcej — notujemy wzrost populacji dzieci chorych na cukrzycę.

Prof. Józef DrzewoskPri: Zacho-rowalność na cukrzycę typu 2 zwiększa się nie tylko wśród osób dorosłych, ale także, co jest niezwykle niepokojące, wśród młodzieży. Zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy koreluje dodatnio z epidemią otyłości obserwowanej u nastolatków. Zjawisko to jest niezwykle groźnym sygnałem alarmowym, nakazującym szybkie wdrożenie działań profilaktycznych. Ich celem ma być zahamowanie lub co najmniej opóźnienie konwersji prediabetes w cukrzycę. Prostą, tanią i co najważniejsze skuteczną metodą, umożliwiająca zrealizowanie tego celu, jest propagowanie prozdrowotnego stylu życia wśród młodzieży. Obejmuje ono nakłanianie do zdrowego odżywiania i zwiększonej aktywności fizycznej.

Jaka jest więc rola edukacji w zatrzymaniu epidemii cukrzycy?

Beata Stepanow: Edukacja jest integralnym elementem leczenia i na każdym jego etapie odgrywa istotną rolę. Możemy być dumni z tego, że w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami z 20 lipca 2011 r. wskazano stanowisko edukatora do spraw diabetologii. Jest to stanowisko (nie zawód) dla pielęgniarek i położnych po ukończeniu określonych kursów. W Polsce mamy ponad dwa tysiące edukatorów do spraw diabetologii, z czego ponad trzystu z tytułem specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego. Mamy potencjał, niestety, niefunkcjonujący w systemie ochrony zdrowia.

Jako Stowarzyszenie Edukacji Diabetologicznej, współpracując z Ministerstwem Zdrowia, ze środowiskiem specjalistów i podstawowej opieki zdrowotnej staramy się, aby ludziom — dzieciom, dorosłym oraz osobom 75+, dać możliwość profesjonalnej edukacji. Stowarzyszenie w tym roku przeprowadziło projekt żywieniowy w 50 miastach w Polsce, wzięło w nim udział około 800 osób z cukrzycą typu 2. Każda zmiana niesie ze sobą wyzwania, dlatego też bardzo trudno zmienić nawyki żywieniowe. Zabraliśmy chorych na cukrzycę typu 2 do sklepu, aby zacząć od nauki kupowania żywności. W ankiecie ewaluacyjnej uczestnicy projektu wysoko ocenili jego praktyczny aspekt i możliwość skorzystania z profesjonalnej wiedzy edukatorów.

Prof. Krzysztof Strojek: Edukacja powinna się zacząć w dzieciństwie u ludzi zdrowych. Tymczasem jaki jest wykładnik dobrej restauracji — duża porcja, a dobrego wypoczynku — ładna pogoda i dobre jedzenie, dobra mama mówi: jedz, będziesz zdrowszy.

Prof. Marcin Czech: Absolutnie zgadzam się z panem profesorem. Nasza praca powinna się skupić na prewencji pierwotnej. Powinniśmy zacząć od ludzi zdrowych i małych dzieci. Potrzebna jest edukacja w szkole, edukacja przez rodzinę. Jeśli o to nie zadbamy, będziemy mieli coraz więcej prediabetes, cukrzycy, potem jej powikłań.

Prof. Krzysztof Strojek: Drugi aspekt wynikający z obyczajowości to zmiana podejścia do aktywności fizycznej. Za czasów mojego dzieciństwa karą było, gdy mama zabroniła mi iść na podwórko grać w piłkę, teraz największą karą jest zabronienie używania komputera.

Prof. Józef Drzewoski: Wydaje mi się, że wystarczająco długo rozmawiamy w naszym środowisku o tym, co trzeba zrobić, aby zmniejszyć zachorowalność na cukrzycę. Czas jednak najwyższy, aby słowa przekuć w czyny, zakończyć niekończące się, nieprodroduktywne dyskusje, a zacząć ciężko pracować. To pilne zadanie, które stoi przed nami. Dla jego realizacji konieczne jest aktywne zaangażowanie organów sterujących opieką zdrowotną oraz wielu różnych środowisk, nie tylko medycznych. Zdecydowane działania w tym zakresie podjęli już Amerykanie i Anglicy. Rozumiejąc społeczne, medyczne i ekonomiczne zagrożenia, jakie stwarza prediabetes i w konsekwencji zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy, rozpoczęli ogromne, dobrze zaplanowane działania prewencyjne. Przeznaczyli na nie bardzo duże środki finansowe. Niestety, trzeba dysponować odpowiednimi funduszami, aby kształtować prozdrowotną świadomość społeczną. Żyjemy w czasach bezwzględnego kapitalizmu. Różni się on od socjalizmu tym, że według jego reguł praca ma wzbogacać, a nie tylko uszlachetniać. Wzbogacać materialnie wszystkich — tych, którzy edukują i prowadzą opiekę medyczną, ale także wzbogacać chorego, poprawiając jego stan zdrowia i tym samym podnosząc jakość życia.

Andrzej Kozłowski: Zgadzam się z panem profesorem. Dlatego jako Stowarzyszenie podjęliśmy konkretne działania. Pod koniec maja złożyliśmy w Ministerstwie Zdrowia propozycję powołania podmiotu, który nazwaliśmy Poradnią Edukacji Diabetologicznej. Mogłaby ona być finansowana z Narodowego Funduszu Zdrowia i wreszcie edukacja byłaby refundowana. Ustaliliśmy na podstawie standardów, jak powinna wyglądać taka porada, jak długo powinna trwać, jaki mieć zakres tematyczny. Ponieważ w edukację muszą być zaangażowani często członkowie rodziny, wypracowaliśmy projekt Standardów Holistycznej Edukacji Diabetologicznej. Oprócz chorego, uwzględniliśmy również edukację jego środowiska rodzinnego, zawodowego, społecznego. Standardy przewidują też zindywidualizowane podejście do każdego. Koszty wyliczyliśmy w dwóch wariantach. Pierwszy, dość szeroki, wyliczyliśmy na ok. 70 milionów złotych rocznie i drugi, trochę uboższy, zamknąłby się w granicach 40 milionów złotych.

Dr Paweł Lewek: Padło tutaj stwierdzenie, że powinniśmy zacząć od profilaktyki, czyli od edukacji ludzi zdrowych. Jeżeli zastanowimy się, który z lekarzy ma dostęp do ludzi zdrowych, to oczywiście lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Jego rola w edukacji i wykrywaniu stanów przedcukrzycowych jest nie do przecenienia. Niestety, przy natłoku pacjentów, ilości pracy, którą mają lekarze rodzinni, często brakuje czasu, by odpowiedzieć na wszystkie pytania i wątpliwości pacjentów. Dlatego wskazane byłoby wprowadzenie dodatkowego systemu motywacyjnego, tak aby lekarz rodzinny mógł tych pacjentów „wyłapać” i zyskać dodatkowe pieniądze za osiągnięcie odpowiednich wyników, np. zwiększenie liczby pacjentów w populacji, która uzyskała prawidłowe BMI w porównaniu z wcześniejszym okresem. Tak, aby tę pracę zespołu lekarza rodzinnego, w skład którego wchodzi m.in. pielęgniarka i położna, można było ocenić w sposób obiektywny.

Prof. Józef Drzewoski: Pan doktor poruszył bardzo ważną kwestię. Stosunkowo niedawno z analizy kryteriów wyrównania cukrzycy w USA wynikało, że Nowy Jork był pod tym względem na jednym z ostatnich miejsc. Ówczesny burmistrz tej metropolii wpadł na pomysł, aby każdemu lekarzowi, który wykaże, że jego pacjent osiągnął cel terapeutyczny (HbA1c 7 proc.) przyznać premię w wysokości 100 dolarów. Po trzech latach obowiązywania tej zasady okazało się, że Nowy Jork przesunął się na czołowe miejsce w aspekcie kontroli metabolicznej cukrzycy.

Prof. Marcin Czech: Nie mogę się powstrzymać, aby nie przytoczyć kolejnej historii ze Stanów Zjednoczonych, gdzie problemem jest wysoko przetworzona żywność, która w biedniejszych dzielnicach stanowi podstawę piramidy żywieniowej. Ci ludzie nie jeżdżą gdzieś dalej po jedzenie, bo ich na to nie stać. Amerykanie wpadli więc na pomysł sprzedaży warzyw i owoców z wózków, rykszy i w ten sposób legalizowali pobyt nielegalnych emigrantów, którzy byli właścicielami tych mobilnych straganów ze świeżymi owocami i warzywami. Był to projekt z zakresu zdrowia publicznego. My mamy w Polsce ostatnio opublikowaną ustawę o zdrowiu publicznym, w której są zapisy dotyczące profilaktyki pierwotnej, wtórnej. Jeśli już zauważono problem, to może warto, aby środowisko diabetologiczne zaczęło mocniej działać na etapie przygotowywania rozporządzeń do tej ustawy.

Prof. Józef Drzewoski: Tym bardziej że profilaktyka przeciwcukrzycowa to również przeciwdziałanie innym chorobom cywilizacyjnym, takim jak otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz miażdżyca i jej groźne secowo-naczyniowe konsekwencje.

Jaka jest specyfika przebiegu cukrzycy w grupie pacjentów 75+?

Prof. Krzysztof Strojek: Według obliczeń, chorych na cukrzycę powyżej 75 roku życia jest w Polsce około 400 tys.: 100 tys. mężczyzn, 300 tys. kobiet. W wieku podeszłym przedefiniowujemy cele terapeutyczne. Przebieg cukrzycy u osób starszych jest podobny, ale przesuwają się akcenty, dlatego że inne są problemy zdrowotne w wieku młodzieńczym, inne w dojrzałym, a inne w wieku senioralnym, kiedy wiadomo, że przewidywany okres przeżycia jest krótszy niż u 30-latka. Zatem główny cel terapeutyczny to unikanie powikłań terapii, np. hipoglikemii i skutków polipragmazji. Ci ludzie mają wiele chorób, liczba przyjmowanych przez nich leków sięga czasami dwudziestu i więcej, a dodatkowo zażywają reklamowane suplementy diety, które starsi chętnie kupują. Na kolejnym miejscu w prowadzeniu tej grupy osób jest monitorowanie powikłań cukrzycy, a do dopiero na trzecim miejscu wyrównanie metaboliczne. W tym przypadku obowiązują mniej restrykcyjne parametry wyrównania niż w innych grupach wiekowych. Hemoglobina glikowana może być równa lub nieznacznie wyższa od 8. Wyrównanie cukrzycy to również kontrola masy ciała i tu też zalecenia dietetyczne są przesuwane na plan dalszy. Trudno oczekiwać, że u 75-latka zmienimy nawyki żywieniowe, a poza tym ostatnie dane wykazują, że odchudzanie w tej najstarszej grupie wiekowej zwiększa śmiertelność. Potrzebna jest aktywność fizyczna oraz edukacja nakierowana nie tylko na pacjenta, ale też na otoczenie.

Jaką rolę w prowadzeniu terapii ludzi starszych ma diabetolog, a jaką lekarz poz?

Prof. Józef Drzewoski: Trafne pytanie. Zastanawiałem się nad realizacją opieki nad chorymi na cukrzycę po wprowadzeniu „listy 75+”. Sukces leczenia choroby przewlekłej, w tym cukrzycy, nie polega na tym, aby przepisać pacjentowi lek najnowszej generacji, ale na kontrolowaniu skutków działania zarekomendowanej terapii. Z ustawy nie wynika, kto odpowiada za wybór terapii. Moim zdaniem, może zaistnieć sytuacja, że zabraknie kontroli nad ordynowaniem darmowych leków. Wyobrażam sobie następująca sytuację: mam 75 lat, jestem chory na cukrzycę... Idę do lekarza rodzinnego i zastanawiam się, czy jeśli go poproszę, zamieni mi dotychczas stosowany preparat insuliny ludzkiej na darmowy analog insuliny, czy odeśle mnie do diabetologa. Co może zrobić diabetolog nie mogąc wypisać odpowiedniej recepty (z oznakowaniem S)? Odeśle mnie z powrotem do lekarza rodzinnego. Proces ten zabiera czas i szarpie nerwy nie tylko moje, ale i dwóch wzmiankowanych lekarzy.

Drugi problem, jaki występuje u osób w zaawansowanym wieku, to nieuzasadnione, nadmierne leczenie — over-treatment.  Niestety, seniorom przepisuje się zbyt często wiele leków, niekiedy kilkanaście. Decyduje o tym miedzy innymi brak odpowiedniej kontroli ich ordynacji (chory w wieku 75+ pozostaje często pod opieką lekarzy wielu specjalności), a także monitorowania skutków działania przepisanych leków. Do kliniki, w której pracuję, trafia wielu pacjentów w zaawansowanym wieku, u których HbA1c nie przekracza 6 proc. U osób tych, leczonych lekami przeciwcukrzycowymi, częstą przyczyną hospitalizacji jest hipoglikemia. Dla osoby w podeszłym wieku, zazwyczaj z wielochorobowością, tak niski odsetek HbA1c nie jest w pełni bezpieczny. Stwarza bowiem ryzyko wystąpienia hipoglikemii polekowej z jej groźnymi konsekwencjami dla zdrowia, a nawet życia. Powstaje pytanie, dlaczego chory ma tak niski wskaźnik tego markera kontroli glikemii? A może dlatego, że nie spożywa odpowiedniej ilości kalorii (chorzy w podeszłym wieku są często niedożywieni, wychudzeni), a zażywa przepisane leki hipoglikemizujące.

Osoby stare chore na cukrzycę są często odwodnione i to nie tylko z powodu choroby. W warunkach odwodnienia wzrasta insulinooporność. Skutkuje to podwyższeniem glikemii. Nie uwzględniając przyczyny hiperglikemii, zwiększa się niekiedy dawkę dotychczas stosowanego leku przeciwcukrzycowego, wprowadza się lek dodatkowy lub zamienia na nowy (np. jeden preparat insuliny na drugi). A przecież wystarczy chorego nawodnić i uzupełnić niedobory elektrolitowe, aby obniżyć stężenie glukozy we krwi.

Prof. Marcin Czech: Według mnie, są dwa miejsca w systemie opieki zdrowotnej, gdzie można skoordynować całość opieki nad pacjentem w podeszłym wieku. Jednym jest gabinet lekarza rodzinnego (gdzie lekarz nie powinien mieć 10 minut na pacjenta), drugim apteka. Farmaceuci w prywatnych aptekach są otwarci na sprawowanie opieki farmaceutycznej. Tam można również skontrolować przyjmowane leki OTC i suplementy diety. Jeśli szukamy rezerw, bo mamy za mało lekarzy, może to byłoby cenne uzupełnienie.

prof. Krzysztof Strojek: Według stanowiska Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, osoby z typem 1 cukrzycy z powikłaniami i przyjmujący insulinę powinny być leczone w poradni diabetologicznej, natomiast pozostali, czyli przyjmujący leki doustne — u lekarza rodzinnego i raz w roku powinni być konsultowani przez diabetologa. Cały ciężar edukacji starszych pacjentów spoczywa na lekarzu rodzinnym.

Dr Paweł Lewek: Jeśli chodzi o opiekę farmaceutyczną, to jak najbardziej jest to dobry pomysł. Przy Ministerstwie Zdrowia utworzony był zespół roboczy ds. opieki farmaceutycznej i na pewno są już jakieś rezultaty jego pracy. Jeśli chodzi o opiekę nad starszym pacjentem w poz, to oczywiste, że jest tam dużo pacjentów, ale dodatkowym problemem są różne sytuacje życiowe osób starszych, a przede wszystkim samotność, brak wsparcia w najbliższych. Nie ma członka rodziny, który pomógłby tego pacjenta kontrolować. W znaczący sposób utrudnia to lekarzowi rodzinnemu efektywną opiekę nad seniorem z chorobami przewlekłymi.

Beata Stepanow: Jednym z elementów Standardów Holistycznej Edukacji Diabetologicznej jest standard opieki nad pacjentem w wieku podeszłym. Wskazujemy na ogromną rolę pielęgniarki środowiskowej, która zna otoczenie chorej osoby. Istotną kwestią jest często niemożność zmiany nawyków, a nierzadko nie ma takiej potrzeby. Powinniśmy wówczas uczyć radości życia. Ta grupa osób chce czuć się potrzebna, więc chętnie angażuje się w różne aktywności.

Prof. Krzysztof Strojek: Opieka nad chorym na cukrzycę powinna być opieką ambulatoryjną. Każda hospitalizacja wynika ze złej opieki i jest porażką opieki diabetologicznej.

Prof. Marcin Czech: Hospitalizacje oznaczają też większe wydatki, bo na leczenie samej niepowikłanej cukrzycy wydajemy coraz mniej. Według ostatnich danych, na leczenie cukrzycy przeznaczamy 7 mld złotych, z czego ponad połowę wydajemy na leczenie powikłań. I to nie licząc kosztów pośrednich. Cukrzyca jest drugim co do wielkości, po chorobach układu krążenia, schorzeniem jeśli chodzi o zakupy leków na rynku aptecznym. IMS Health na podstawie danych preskrypcyjnych przeprowadził analizę obejmującą 364 tys. pacjentów. W tej grupie 111 tys. osób kupowało leki przeciwcukrzycowe, a 31 proc. z nich należało do populacji 75+. Innymi słowy, jest to ogromna grupa osób, która korzysta z leczenia.

Czy lista bezpłatnych leków dla osób 75+ spełnia oczekiwania diabetologów?

Prof. Krzysztof Strojek: Jeżeli chodzi o oczekiwania, to zawsze są większe niż możliwości. Na liście znalazły się leki, które wydawane były z odpłatnością 30 i 50 proc., a nie leki ryczałtowe. Dlatego w przypadku chorych na cukrzycę znalazły się tam tylko długo działające analogi insuliny i metformina. Tu się pojawia pytanie: a co z pacjentami, którzy nie byli do tej pory leczeni lekami refundowanymi, ale „ryczałtowymi”. Moim zdaniem, powinni być oni włączeni do tego leczenia, ale tylko jeśli mają wskazania, a przeszkodą w terapii były względy finansowe. Takim wskazaniem jest cukrzyca typu 1 i inne typy cukrzycy, zaś w typie 2 — niewyrównanie cukrzycy, czyli hemoglobina glikowana powyżej 8 i hipoglikemia nocna.

Jak duża jest grupa pacjentów przyjmujących długo działające analogi insuliny?

Prof. Marcin Czech: W tej chwili lwią część pacjentów w tym wieku stanowią ludzie, którzy przyjmują insuliny ludzkie. Tylko 5 proc. z całej populacji osób 75+ leczonych insuliną dopłacało 50 proc. do analogów insuliny. Reszty prawdopodobnie nie było na to stać. Trudno określić, ilu z nich zacznie przyjmować analogi insulin. Na pewno będzie ich więcej niż 5 proc.

Prof. Józef Drzewoski: To wielka sprawa dla tej stosunkowo niewielkiej grupy chorych na cukrzycę typu 2, że będą mogli, jeżeli zaistnieją obiektywne wskazania, otrzymać długo działający analog insuliny. Chciałbym jednak podkreślić, że szukałem w piśmiennictwie światowym badań, które porównywały i przedstawiły twarde dowody wskazujące na przewagę długo działających analogówi insuliny ludzkiej nad insulinami ludzkimi w grupie chorych 75+. Niestety, nie ma wystarczającej liczby badań klinicznych w najstarszej grupie wiekowej. Znalazłem tylko jedną publikację, która nie wykazała istotnej przewagi analogów insuliny nad insuliną ludzką w grupie chorych 75+. W dużych, klasycznych badaniach klinicznych, np. ADVANCE i ACCORD, średnia wieku pacjentów oscylowała w granicach 60-65 lat. Sytuacja ta nakazuje przeprowadzenie kolejnych takich badań. Zdaję sobie jednak sprawę, że zrealizowanie tego postulatu nie będzie łatwe z różnych względów.

Dr Paweł Lewek: Powiem państwu, jak wygląda z perspektywy lekarza rodzinnego możliwość przepisania na bezpłatnej recepcie długo działającej insuliny. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, lekarze rodzinni mogą włączać leki na cukrzycę i inicjować terapię insuliną. Natomiast późniejsze korekty, jeśli np. poziom hemoglobiny glikowanej nie jest osiągnięty lub zapotrzebowanie na insulinę w ciągu doby przekracza 40 jednostek, wówczas lekarz rodzinny powinien być wsparty przez diabetologa. W rzeczywistości, aby senior u lekarza rodzinnego zgodnie ze wskazaniami refundacyjnymi otrzymał analog insuliny długo działającej, musi co najmniej przez 6 miesięcy być leczony insuliną NPH. A skoro tutaj ustaliliśmy, że jest duży odsetek pacjentów, którzy są skutecznie leczeni tą insuliną, to może w ogóle nie być wskazań do jej zmiany i pacjent w ogóle nie skorzysta z bezpłatnej insuliny. Poza tym musi być udokumentowana ciężka hipoglikemia lub hipoglikemia nocna.

Prof. Józef Drzewoski: Wyobraźmy sobie taką oto sytuację — pacjent dowiaduje się, że może dostać „lepszy” lek i to nieodpłatnie. Kiedy może dostać? Jak będzie miał np. nocne hipoglikemie. Mając taką wiedzę, a o jej zdobycie nie jest trudno, pacjent idzie do lekarza i mówi, że miewa częste niedocukrzenia. Dodatkowo pokazuje wynik pomiaru HbA1c, który wynosi 8 proc. Warunki uzyskania nowego preparatu insuliny są więc spełnione. Wywiera zatem presję na lekarza, której trudno się oprzeć. Wiadomo jednak, że często, jeśli nie najczęściej, niezadowalający wynik leczenia cukrzycy nie jest  winą leku, np. insuliny ludzkiej. Z reguły odpowiada za to niewypełnianie przez pacjenta zaleceń lekarskich. Wystarczy zatem zwrócić choremu na to uwagę i bez potrzeby zmiany dotychczasowej strategii leczenia farmakologicznego można osiągnąć ustalony cel terapeutyczny.

Jeśli chodzi o listę 75+, to niepokoi mnie ogromna liczba reklam, które ukazują się po jej opublikowaniu. „Krzyczą” one: „poproś o przestawienie dotychczasowego leczenia, zmień lek na nowszy, lepszy”. Myślę, że są to działania nieuprawnione, na pograniczu złamania zasad etyki.

Dr Paweł Lewek: Wydawałoby się, że leki na liście „S”, powinny być najtańszymi lekami. Tymczasem np. metformina była w różnych cenach dla odbiorcy i dla budżetu, a na liście „S” wszystkie są w tej samej cenie, czyli za 0,00 zł.

Prof. Józef Drzewoski: Też tak uważam, jak pan doktor. Proszę mi pokazać badania wykonane na osobach powyżej 75. roku życia chorych na cukrzycę typu 2, które udowadniają, zgodnie z zasadami evidence base medicine, że insulina ludzka jest zdecydowanie gorsza niż analogowa. Takich prac nie ma, bo w próbach klinicznych unika się chorych z najstarszych grup wiekowych. Pragnę podkreślić, że moje zdanie w tej kwestii nie jest odosobnione. Mogę przytoczyć kilka nazwisk z czołówki świata diabetologicznego (np. E. Gale, D. Nathan), które zgłaszają podobne wątpliwości. Ja się z nimi zgadzam. Zgadzam się natomiast też z tymi klinicystami, którzy uznają przewagę analogów nad insulinami ludzkimi w terapii cukrzycy typu 1. Należy jednak podkreślić, że ta postać choroby występuje niezwykle rzadko u osób powyżej 75. r.ż. 

Beata Stepanow: Nawiązując do pacjenta 75+, z którym mam na co dzień do czynienia... Mówi się, że do uprawnień na leki bezpłatne potrzeba udokumentowanej hipoglikemii. Zastanówmy się, czy taki człowiek wie, że jeśli się w nocy poci i  ma koszmary, to może być właśnie hipoglikemia? Jak ma ją udokumentować, kiedy w ogóle nie wie, co mu się przydarza. I tu po raz kolejny kłania się kwestia dostępności edukacji w ramach świadczeń gwarantowanych.

Co trzeba zrobić, aby w leczeniu tej grupy pacjentów dokonała się zmiana?

Prof. Krzysztof Strojek: Należy doprowadzić do pełnej dostępności do opieki diabetologicznej. W Polsce praktykuje 1000 diabetologów, a powinno być 1500. Są ponadto różnie rozmieszczeni — w niektórych województwach pokrycie wynosi 70-80 proc., w innych tylko 40 proc. Aby poprawić jakość opieki, trzeba by odciążyć lekarzy rodzinnych. W wymiarze społecznym trzeba wielu działań uświadamiających, aby od najmłodszych lat ukształtować właściwe nawyki żywieniowe i aktywność fizyczną Polaków.

Beata Stepanow: Należy wreszcie docenić edukację i potencjał, który mamy, i wykorzystać go. Zacznijmy od edukacji na każdym etapie leczenia.

Andrzej Kozłowski: Jako jedyna w tym gronie osoba spoza medycyny, działająca w stowarzyszeniu, a jednocześnie będąca w grupie prediabetes, chciałbym potwierdzić, że dzięki edukacji chorym żyje się lepiej, w większym komforcie. Poza tym chyba na poważnie nikt tego jeszcze w Polsce nie liczył, ale na pewno odpowiednio umiejscowiona w systemie ochrony zdrowia edukacja ma ogromny wpływ na obniżenie kosztów leczenia. Trzeba ją traktować jako inwestycję, a nie koszt. Na potrzeby jednej z prezentacji wyliczyliśmy niedawno, przyjmując szacunkowe dane odnośnie do kosztów pośrednich i bezpośrednich, że co 60 sekund wydajemy na cukrzycę prawie 13 300 złotych.

Dr Paweł Lewek: Myślę, że wszyscy zgadzamy się, że profilaktyka i edukacja to jest droga do tego, abyśmy za kilka i kilkadziesiąt lat odnieśli sukces w leczeniu cukrzycy. W tym największą rolę ma do odegrania lekarz rodzinny, ale nie będzie miał takiej szansy, jeśli nie będzie miał czasu na rozmowę z pacjentem, odpowiedź na jego pytania. W grupie wiekowej 75+ pacjenci również odnoszą korzyści z edukacji, a potrzeba dla nich więcej czasu, tym bardziej jeśli pacjent nie ma rodziny, którą można byłoby wyedukować.

Prof. Józef Drzewoski: Ze wszystkim, co zostało powiedziane w tej debacie, się zgadzam. Myślę, że szczególnie ważnym problemem w terapii seniorów chorych na cukrzycę jest wprowadzenie systemu konsultacyjnego. U pacjentów z tej grupy wiekowej występuje wielochorobowość i bez wspólnego frontu, tj współdziałania lekarzy różnych specjalności w szerokim zakresie, trudno uwierzyć w poprawę wyników leczenia cukrzycy po udostępnieniu możliwości korzystania z nowszych generacji insulin. Zastanawiam się, czy nie korzystniejszym posunięciem byłoby wprowadzenie na listę 75+ nowych doustnych leków hipoglikemizujących. Seniorzy i ich opiekunowie preferują bowiem ich stosowanie nad lekami podawanymi w iniekcjach.

W moim przekonaniu, należy bezwzględnie powrócić do podstaw medycyny, czyli indywidualizacji leczenia. Marzy mi się także wprowadzenie systemu kontroli racjonalności leczenia. Od kilkudziesięciu lat zajmuję się farmakologią kliniczną, której jednym z podstawowych zadań jest monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii. W tym elemencie dostrzegam wiele niedoskonałości, zwłaszcza wśród chorych ze starszy grup wiekowych. Z obiektywnych powodów nie mogą się oni udać do gabinetu lekarza czy pójść do laboratorium, aby wykonać określone badania biochemiczne, pozwalające określić stopień wyrównania cukrzycy. Wprowadzenie długo działających analogów insuliny na listę darmowych leków to wielki gest rządu dla chorych w zaawansowanym wieku. Chodzi jednak o to, aby ten gest wykorzystać w taki sposób, aby przyniósł on rzeczywiste dla nich korzyści. Dlatego chciałbym wiedzieć, jakie narzędzia zostały opracowane, aby zadanie to zostało zrealizowane.

Prof. Marcin Czech: Podpisując się pod wszystkim, co tu zostało powiedziane, mam trzy uzupełnienia: demograficzne, ekonomiczne i farmakoekonomiczne. Demograficzne to takie, że grupa seniorów 75+ w ciągu 20 lat się podwoi; dziś jest to 7 proc. populacji, „konsumującej”, według danych IMS, 23 proc. rynku aptecznego. Drugie uzupełnienie, ekonomiczne lub kosztowe: pacjent w wieku 75 lat wydał średnio w czasie ostatniego roku 927 zł na leki wydawane z przepisu lekarza; gdyby nie płacił za leki z listy „S”, zaoszczędziłby 145 zł. I ostatni argument, farmakoekonomiczny — pacjent z dobrze wyrównaną cukrzycą dzisiaj to są oszczędności w przyszłości. Zacząć powinniśmy jednak od profilaktyki pierwotnej, profilaktyki wtórnej, skutecznie leczyć farmakologicznie, kontrolować przebieg choroby, a wtedy możemy liczyć na to, że ta pula kosztów, które staną się naszym udziałem w przyszłości, zostanie zmniejszona.