Hiperlipidemia: dieta wspierana farmakoterapią

"Zaburzenia lipidowe są typowe dla chorych z tzw. zespołem metabolicznym i cukrzycą typu 2 - mówi prof. Maria Górska, kierownik Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku. - Często tacy pacjenci mają podwyższone stężenie cholesterolu, zwłaszcza LDL. Zdarza się, że nawet gdy cholesterol jest w normie, to u pacjenta z cukrzycą, przy nieprawidłowej glikemii, dochodzi do zmiany struktury cząsteczek, co powoduje, że szybciej ulegają one oksydacji, a to z kolei sprzyja rozwojowi miażdżycy" - wyjaśnia profesor.
Inne częste zaburzenia w cukrzycy i zespole metabolicznym to wzrost frakcji lipidów, nie tylko cholesterolu, ale i triglicerydów, przy jednoczesnym obniżeniu ochronnej frakcji cholesterolu HDL, pozwalającej na wydalanie tego związku przez wątrobę. "Możemy oczywiście wpływać na poziom lipidów w organizmie, wiele zależy jednak od stylu życia i sposobu odżywania - zauważa prof. M. Górska. - Gdy mamy do czynienia z osobą chorą na cukrzycę, należy dążyć do tego, żeby poza ograniczeniem spożywanego cholesterolu miała idealne stężenia cukru, kontrolowane czy to za pomocą samej diety (zwłaszcza na początku), czy też, jeśli to niezbędne, za pomocą leków".

Unikać cukrów prostych

W przypadku pacjenta bez cukrzycy, ale z nieprawidłowymi wartościami lipidów, nadwagą czy otyłością, zwłaszcza typu trzewnego, powinno się zalecić dietę, która doprowadzi do obniżenia masy ciała i wyrównania parametrów lipidowych. Generalna zasada to dostarczanie w dziennej diecie ok. 15 proc. białka, 50-60 proc. węglowodanów (głównie złożonych) i 25-35 proc. tłuszczów (najwięcej nienasyconych). Dieta powinna też być bogata w błonnik, który ogranicza wchłanianie cholesterolu w jelitach. Należy także unikać alkoholu, który podnosi stężenie cholesterolu VLDL. Pacjentom zalecany jest też wysiłek fizyczny, który wpływa na obniżenie stężenia triglicerydów i podnosi poziom HDL, sprzyja również walce z nadwagą i otyłością.
Podstawowe zasady diety w hiperlipidemii u chorych z cukrzycą to unikanie spożywania cukrów prostych, które bardzo szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego i szybko dają wzrost stężenia cukru we krwi. "Do takich pokarmów należą np. miody, dżemy, wszelkie napoje słodkie gazowane - mówi prof. Maria Górska. - Powodują one wzrost glikemii. U niektórych osób takie działanie wywołuje też spożycie mleka, zwłaszcza tłustego. Dlatego pokarmy mleczne muszą być odtłuszczone. Generalnie w diecie zalecane jest unikanie tłuszczów, zwłaszcza twardych, nasyconych, jak masło czy smalec, ale też tych zawartych w mięsie czy produktach typu salceson, kaszanka, kiełbasy, golonka i boczek".
Pozytywny wpływ na obniżenie stężenia lipidów mogą mieć za to oleje i margaryny, zawierające nienasycone kwasy tłuszczowe oraz stanole. "Udokumentowanym tłuszczem, który zawiera stanole roślinne, przez co obniża poziom cholesterolu we krwi jest benecol - mówi prof. M. Górska. - Takie pozytywne działanie mają też ziarno słonecznika, sezamu i orzechy. Choć są bardzo kaloryczne, należy je spożywać często, ale w niewielkich ilościach. Dobre są też tłuszcze zawierające oleje z tych roślin".

Więcej warzyw

Bazą w odżywianiu osoby z hiperlipidemią powinny być produkty zawierające węglowodany złożone, czyli warzywa i owoce, a także kasze czy pieczywo gruboziarniste. U osoby dodatkowo chorującej na cukrzycę należy wziąć pod uwagę, aby był to posiłek, po którym cukier wchłania się jak najwolniej. Bez ograniczeń można więc zjadać cykorię, ogórki, rabarbar, rzodkiewkę, sałatę, szczypior, szparagi i szpinak. Wskazane są też np. boćwina, brokuły, cebula, kabaczek, kalafior, kalarepa, papryka, pomidory i szczaw. Warzywa zawierające powyżej 11 proc. węglowodanów należy spożywać tylko w ograniczonych ilościach, zgodnie z wyliczoną zawartością węglowodanów w dziennej diecie. Do produktów zawierających najwolniej wchłaniające się cukry, czyli najbardziej wskazane w diecie cukrzycowej, zalicza się m.in. marchew, seler, kalafior, pomidory, pietruszkę, chleb gruboziarnisty i niełuskany ryż. Zupełnie należy wyeliminować z diety słodycze, soki owocowe czy napoje słodzone gazowane.
"Ważna jest też forma spożywanych warzyw czy owoców; zdecydowanie najzdrowsze są jedzone na surowo - mówi prof. M. Górska. - Podstawą w stosowaniu każdej diety jest też poznanie kaloryczności potraw. Generalnie z wiekiem zapotrzebowanie na kalorie maleje. Osoba w średnim wieku i o średniej aktywności fizycznej nie powinna spożywać dziennie więcej niż 1500-2000 kcal. Bardzo wskazany jest też ruch fizyczny - minimum to półgodzinny spacer czy bieg trzy razy w tygodniu".
Leczenie dietetyczne i ruch, choć są podstawą w terapii hiperlipidemii, nie u wszystkich pacjentów są wystarczającą metodą.
rednie obniżenie stężenia cholesterolu LDL po kilku miesiącach zdrowego odżywiania wynosi ok. 10 proc. Wynika to zarówno ze stopnia przestrzegania diety, jak i z różnic genetycznych. Decyzję o zastosowaniu leku obniżającego stężenie lipidów podejmuje się po okresie wdrażania diety nie krótszym niż 3 miesiące, jeśli pacjent nie osiągnął celu leczenia.

Indywidualnie dobrana terapia

Czas leczenia wyłącznie dietą zależy od ryzyka ogólnego pacjenta, które związane jest z wyjściowym stężeniem cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL, oraz od obecności innych czynników ryzyka. U ludzi z grupy wysokiego ryzyka (np. po zawale serca) zwłoka w zastosowaniu farmakoterapii nie powinna przekraczać 3 miesięcy. Dłuższe leczenie samą dietą jest możliwe u ludzi obarczonych mniejszym ryzykiem.
Nie wszyscy pacjenci jednakowo reagują na te same leki. Należy wybierać lek najskuteczniejszy u danego pacjenta, który jest jednocześnie najlepiej tolerowany. Najsilniej frakcję LDL cholesterolu obniżają statyny. Ze względu na dużą skuteczność powinny one znajdować zastosowanie przede wszystkim u pacjentów z wysokim ryzykiem choroby niedokrwiennej serca, u których wymagania co do docelowych stężeń cholesterolu LDL są największe. Należy jednak pamiętać o przeciwwskazaniach do ich stosowania (np. u osób z chorobami wątroby). Frakcję VLDL obniżają najlepiej fibraty lub kwas nikotynowy. Zawartość w osoczu małych, gęstych LDL zmniejsza się także po fibratach.

Korzystne kojarzenie leków

Korzyść z podawania pacjentom leków hipolipemicznych z dwóch grup wiąże się z większą skutecznością przy możliwości zastosowania mniejszych dawek, co ogranicza ewentualność wystąpienia objawów niepożądanych przy stosowaniu dużej dawki tylko jednego leku. Ponadto kojarząc lek można zapobiec niepożądanemu wpływowi monoterapii na profil lipoprotein (niekorzystny wzrost jednej frakcji, towarzyszący obniżeniu drugiej).
W hipercholesterolemii korzystne i bezpieczne jest łączenie statyn z żywicami (bardzo dobry efekt hipolipemiczny) lub żywic z fibratami. W hiperlipidemii mieszanej dobre efekty daje kojarzenie statyn z fibratami, jeden składnik działa bowiem na cholesterol LDL, drugi na triglicerydy. Jednakże ze względu na dawniej opisane zwiększone ryzyko miopatii przy tym połączeniu leków, zaleca się unikanie takiego kojarzenia, jakkolwiek doświadczeni lipidolodzy coraz śmielej po nie sięgają.
W przypadkach bardzo opornych na leczenie zachowawcze stosuje się aferezę LDL. Jest to możliwe do przeprowadzenia tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Skuteczność leczenia hiperlipidemii należy monitorować co 3-6 miesięcy.

Źródło: Na podstawie standardów PTK dotyczących hiperlipidemii, opracoewanie pod przwodnictwem prof. Barbary Cybulskiej z Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie