Farmakoterapia bólu: synergia paracetamolu, kodeiny i kofeiny

Stosowanie leków przeciwbólowych bez recepty wiąże się z wysokim ryzykiem samoleczenia. Ponad 60 proc. osób nie wie, jaka substancja czynna znajduje się w leku przeciwbólowym, który przyjmują. Dodatkowo, często zdarza się, że pacjent zażywa kilka preparatów tej samej substancji czynnej, co nie zwiększa działania przeciwbólowego, a jedynie wzmaga efekty toksyczne. Niewątpliwie warto poszerzać świadomość pacjentów w zakresie bezpieczeństwa farmakoterapii, aby zmniejszać częstotliwość takich sytuacji.

Jak pomóc pacjentowi w bólu?

W doborze odpowiedniego analgetyku mogą pomóc pewne narzędzia. Jednym z nich jest skala NRS (ang. Numeric Rating Scale). Posługując się nią, pacjent określa, jak silny jest ból, wskazując na odpowiednią cyfrę, przy czym „0” oznacza — „wcale nie odczuwam bólu”, a „10” — „najgorszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić”. Tego rodzaju skala jest zarówno łatwa do zrozumienia przez pacjenta, jak również stanowi czytelną formę określenia intensywności bólu w kontekście rekomendacji odpowiedniego leczenia.

Gdy poznamy już natężenie bólu, można dobrać do niego właściwą farmakoterapię. W tym celu można skorzystać z tzw. drabiny analgetycznej stworzonej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Im wyższy stopień nasilenia bólu, tym silniejszy analgetyk rekomenduje drabina WHO. Zgodnie z tym:

• I stopień drabiny analgetycznej stanowi ból o niewielkim nasileniu według NRS (stopnie 1-3). Postępowanie terapeutyczne obejmuje nieopioidowe leki przeciwbólowe, tj.: NLPZ, paracetamol i metamizol sodowy. Można dołączyć także leki adiuwantowe.

• II stopień drabiny analgetycznej obejmuje ból o umiarkowanym nasileniu według skali NRS od 4 do 6. Substancje z tej grupy znajdują zastosowanie w momencie braku skuteczności leków z I stopnia bądź w przypadku wzrastającego nasilenia bólu u pacjenta. Postępowanie terapeutyczne obejmuje grupę tzw. słabych opioidów. Wśród leków z tej grupy wymienić należy: kodeinę, tramadol i dihydrokodeinę. Należy pamiętać, że leki z II stopnia zaleca się łączyć z substancjami z I stopnia. Można dołączyć także leki adiuwantowe.

• III stopień drabiny analgetycznej dotyczy bólu o znacznym nasileniu według skali NRS (ocena powyżej 6). Leczenie obejmuje silne opioidy (morfinę, buprenorfinę, oksykodon i metadon). Można dodatkowo włączyć analgetyki nieopioidowe i leki adiuwantowe.

Stosowanie farmakoterapii bólu, zgodnie z drabiną analgetyczną WHO, pozwala na zindywidualizowaną terapię oraz ograniczenie niepożądanych działań leków przeciwbólowych.

Czy NLPZ to zawsze dobre rozwiązanie?

W farmakoterapii bólu szeroko stosowaną grupą są NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), jednak nie zawsze będą one skuteczne. Warto również pamiętać, że NLPZ są przeciwskazane u osób po przebytym krwawieniu z układu pokarmowego czy z chorobą wrzodową (czynną lub w wywiadzie).

W przypadku osób po przebytym incydencie naczyniowym, seniorów powyżej 65 r.ż., pacjentów z upośledzoną funkcją nerek czy pacjentów stosujących inhibitory konwertazy angiotensyny/sartany i diuretyki pętlowe stosowanie NLPZ nie będzie zalecane, ponieważ może wiązać się ze znacznym ryzykiem działań niepożądanych.

Wśród dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych, działania niepożądane pojawiają się najczęściej właśnie po stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wynika to z hamowania syntezy prostaglandyn w tkankach obwodowych przez NLPZ. W efekcie stosowanie tych leków może skutkować uszkodzeniem górnego odcinka przewodu pokarmowego, a także wpływać niekorzystnie na funkcjonowanie nerek oraz wątroby. NLPZ mają również negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Ich przyjmowanie może skutkować m.in. wzrostem ciśnienia tętniczego czy zaostrzeniem niewydolności krążeniowej.

Warto zwrócić uwagę, że pacjenci często łączą ze sobą preparaty zawierające niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jest to poważny błąd, gdyż przyjmowanie dwóch leków analgetycznych o takim samym mechanizmie działania:

• nie daje synergistycznego efektu terapeutycznego;
• zwiększa ryzyko wystąpienia interakcji;
• zwiększa ryzyko pojawienia się skutków ubocznych.

Skuteczne postępowanie w bólu o umiarkowanym nasileniu

Po przekroczeniu pewnej granicy bólu konieczne jest stosowanie opioidów, ponieważ nawet największe dawki leków nieopioidowych są wtedy nieskuteczne. Zgodnie z tym, przeprowadzając wywiad z pacjentem zmagającym się z bólem o umiarkowanym nasileniu, należy zaproponować mu środek przeciwbólowy zawierający substancję czynną z grupy słabych opioidów. Warto zwrócić uwagę na preparaty złożone, zawierające substancje o różnych mechanizmach działania, co sprawia, że osiągnięty zostaje efekt synergistyczny. Pozwala to na:

• uzyskanie silniejszego efektu analgetycznego w porównaniu do zastosowania tych samych leków pojedynczo;
• zastosowanie niższych dawek substancji czynnych niż w preparatach jednoskładnikowych;
• obniżenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych wynikających z ich stosowania.

Działanie synergistyczne uzyskamy np. dzięki połączeniu paracetamolu z kodeiną i kofeiną.

Synergia paracetamolu, kodeiny i kofeiny

Paracetamol działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Kodeina, szczególnie w skojarzeniu z paracetamolem, jest skuteczna w leczeniu ostrego bólu nocyceptywnego. Z kolei kofeina działa pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy i pomaga zmniejszyć ból głowy, ponieważ zapewnia szybszy początek działania i zwiększa uśmierzenie bólu przy niższej dawce leku przeciwbólowego. Parametry farmakokinetyczne paracetamolu i kodeiny są podobne. Umożliwiają synchroniczny początek działania analgetycznego. Połączenie kodeiny i paracetamolu skutkuje zwiększeniem efektu analgetycznego i jego wydłużeniem o ok. 1 godzinę w porównaniu do paracetamolu w monoterapii.

Warto zwrócić uwagę także na profil bezpieczeństwa omawianego połączenia. Często preparaty z paracetamolem, kodeiną i kofeiną można zastosować u pacjentów, u których przeciwwskazane są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Możemy bezpiecznie polecić je pacjentom:

• z chorobami układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze);
• z nadżerkami i chorobą wrzodową przewodu pokarmowego;
• z różnymi stanami obturacyjnymi płuc (dotyczy wariantów Solpadeine Max i Forte Tabs);
• z zaburzeniami krzepnięcia oraz układu krwiotwórczego.

Połączenie paracetamolu, kodeiny i kofeiny będzie natomiast przeciwwskazane:

• u pacjentów z nadwrażliwością na substancje czynne (paracetamol, kofeina, kodeina, opioidowe leki przeciwbólowe);
• u kobiet karmiących piersią;
• u pacjentów z depresją oddechową, przewlekłymi zaparciami;
• u pacjentów z bardzo szybkim metabolizmem CYP2D6;
• u dzieci i młodzieży (w wieku 0–18 lat) poddawanych zabiegowi usunięcia migdałka podniebiennego i/lub gardłowego.

Bezpieczeństwo stosowania i szeroki zakres wskazań

Istotną kwestią jest częstotliwość występowania działań niepożądanych. Niewątpliwą zaletą preparatów zawierających omawiane połączenie jest brak występowania częstych i bardzo częstych działań niepożądanych (dla większości częstość nieznana). Działanie niepożądane o znanej częstości występowania występują rzadko lub bardzo rzadko, dotyczą tylko paracetamolu. Połączenie paracetamolu, kodeiny i kofeiny znajdziemy w produktach marki Solpadeine. Zalecane są one do uśmierzania ostrego bólu o umiarkowanym nasileniu wymagającego silniejszego działania przeciwbólowego niż obserwowane po podaniu jednoskładnikowego leku przeciwbólowego, np: paracetamolu, ibuprofenu lub kwasu acetylosalicylowego. Będą one odpowiednie dla:

• osób bez odpowiedzi na NLPZ i/lub paracetamol w monoterapii;
• osób, które nie mogą stosować NLPZ;
• osób stosujących NLPZ i/lub paracetamol (przeszłość tego samego bólu) i chcącym wzmocnienia efektu przeciwbólowego.

Zaletą omawianych produktów jest również szeroki zakres wskazań. Zaliczają się do niego:

• bóle głowy,
• migrena;
• bóle zębów;
• bolesne miesiączkowanie;
• nerwobóle;
• bóle reumatyczne;
• ból gardła (wskazanie dotyczy produktów Solpadeine tabletki musujące, Solpadeine tabletki i Solpadeine kapsułki);
• objawy grypy i przeziębienia (Wskazanie dotyczy produktów Solpadeine, tabletki musujące, Solpadeine tabletki i Solpadeine kapsułki).
• gorączka; (3 Wskazanie dotyczy produktów Solpadeine tabletki musujące, Solpadeine tabletki i Solpadeine kapsułki);
• bóle związane z uszkodzeniami w wyniku nadmiernego wysiłku i skręceniami (Wskazanie dotyczy produktu Solpadeine Max tabletki musujące);
• rwa kulszowa (Wskazanie dotyczy produktu Solpadeine Max tabletki musujące).

Właściwe rozwiązanie dla pacjenta z umiarkowanym bólem

W marce Solpadeine znajdziemy produkty o następującym składzie: paracetamol 500 mg + kodeina 8 mg + kofeina 30 mg, a także siostrzane produkty w wariancie „Max” charakteryzujące się zwiększoną dawką kodeiny (paracetamol 500 mg + kodeina 12,8 mg + kofeina 30 mg). Przy wydawaniu leku warto zapytać pacjenta o preferowaną formę podania, ponieważ preparaty marki Solpadeine dostępne są w różnych formach (tabletki rozpuszczalne, tabletki, kapsułki).

Produkty Solpadeine oraz Solpadeine Max, dzięki zawartości kodeiny, paracetamolu, a także substancji adiuwantowej — kofeiny — doskonale wpisują się w rekomendacje WHO dotyczące niwelowania bólu umiarkowanego, będącego na II stopniu drabiny analgetycznej.

Źródła:

1. SIL produktów: Solpadeine (500 mg + 8 mg + 30 mg) kapsułki/tabletki/tabletki musujące; Solpadeine Max, (500 mg + 30 mg + 12,8 mg), tabletki musujące; Solpadeine Forte Tabs (500 mg + 12,8 mg), tabletki powlekane.

2. Koffeman AR i wsp. High-risk use of over-the-counter non-steroidal anti-inflammatory drugs: a population-based cross-sectional study. British Journal of General Practice 2014. 64(621): 191–198.

3. Kuźniar-Placek J i wsp. Toksyczność leków przeciwbólowych w praktyce lekarza rodzinnego. Przegląd Lekarski 2012; 69: 561–564.

4. Woroń J i wsp. Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO. Medycyna po Dyplomie 2011; 8(185): 52–61.

5. Meszaros J i wsp. Leki przeciwbólowe dostępne bez recepty: jak stosować, jak doradzać pacjentowi. Przewodnik Lekarza 2001; 4: 76–87.

6. Birecki M. Leczenie bólu bez interakcji. Mgr Farm nr 5/2022 (45), s. 24-28

7. Woroń J, Dobrogowski J, Wordliczek J. Trudne sytuacje w leczeniu bólu: działania niepożądane, interakcje, błędy w farmakoterapii bólu, zasady kojarzenia leków przeciwbólowych, Medycyna po Dyplomie 2011 (20); 10 (187):64-73.

8. Woroń J i wsp. Leki złożone w farmakoterapii bólu. Paracetamol i tramadol. Geriatria 2011; 5: 30–33.

9. Woroń J. Interakcje leków przeciwbólowych — dlaczego są ważne dla lekarza POZ i innych specjalistów? Lekarz POZ 2017; 6: 411-416.

10. Mattia C, Coluzzi F. A look inside the association codeine-paracetamol: clinical pharmacology supports analgesic efficacy. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015; 19(3): 507–516.

11. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 2014(12).