Faktów o terapii fotodynamicznej ciąg dalszy

Po przeczytaniu w Pulsie Medycyny numer 17 z 9 października 2002 opinii Szanownego Kolegi Profesora odnośnie udzielonego przeze mnie wywiadu poświęconego terapii fotodynamicznej poczułem się jak uczniak połajan wielce. Zniósłbym pewnie zarzuconą mi retorykę, nieścisłości, ale zarzut przekłamań to już niezbyt elegancki chwyt.
Pisze Szanowny Kolega szeroko, w jakich ośrodkach amerykańskich bywał na prawach visiting professor i w jakich kursach uzyskał certyfikat. Warto Czytelnikowi przybliżyć, co to oznacza w realiach amerykańskich: pozycję visiting professor uzyskuje każdy wizytujący spoza USA, od adiunkta wzwyż (adiunkt ma w USA stanowisko associate professor). Profesorem w USA się bywa lub nie, z wyjątkiem profesorów honorowych oraz tytularnych (przy nazwisku wyjątkowo zasłużonej osoby), a certyfikaty wydaje się na każdym kursie. Amerykanie wyjątkowo się w tym lubują.
Osobiście nie gustuję w wymienianiu, ktom zacz, ale w tym przypadku chyba jestem zmuszony wykazać, żem nie ,hetka-pętelka". Otóż jestem honorowym profesorem Radioonkologii Uniwersytetu Południowokalifornijskiego, a w 1992 r. byłem profesorem Uniwersytetu Harvarda w Bostonie, uczestnicząc w programie terapii protonowej z ramienia NCI. Ponadto jestem laureatem Złotego Medalu Fletchera MD Anderson Cancer Center w Houston, członkiem European Board for Radio-Oncology przy Unii Europejskiej i od niedawna członkiem Americam College of Radiology, a amerykańskich certyfikatów mam prawie pół szuflady, z jedną małą różnicą: we wszystkich takich kursach byłem wykładowcą.
Z pewnością ta prezentacja sprawia wrażenie nieskromne, ale przytaczam ją po to tylko, aby wykazać, że nie pozwoliłbym sobie na przekłamania lub zarzucenia ich komukolwiek i zapewniam, że wiem, co mówię i piszę. I jeszcze tylko drobnostka w tej retoryce, którą zresztą Szanowny Kolega Profesor sam wywołał. Pisze Pan mianowicie, że w MDACC w Houston terapię fotodynamiczną, cytuję ,wymienia się zaraz obok trójwymiarowej radioterapii konfokalnej". No cóż, przykro stwierdzić, ale taka radioterapia nie istnieje. Jest natomiast mikroskop konfokalny, ale to już zupełnie inny temat. A trójwymiarowa radioterapia owszem jest, ale konformalna.
Przejdę jednak do faktów, podobnie jak Szanowny Kolega. Problem w tym, że fakty postrzegamy odmiennie - Szanowny Kolega jako wydarzenia, a ja jako wyniki opracowań i badań, które obiektywnie pozwalają ocenić skuteczność dyskutowanej lub badanej metody leczenia czy diagnostyki. Według kryteriów amerykańskich i europejskich, tylko metoda uzyskująca trzeci, najwyższy poziom, tzw. evidence-based, a więc wynikająca z wielu powtarzalnych, kontrolowanych badań klinicznych może być rekomendowana jako standardowa, nieistotne - wiodąca czy komplementarna.
Aby więc nie stwarzać wątpliwości, sięgnąłem po obowiązujące w USA i powszechnie przyjęte w Europie, w tym również w Polsce, ostatnie wydanie z 1998 roku podręcznika Principles and Practice of Radiation Oncology pod redakcją Carlosa Pereza i Luthera Brady. Są to dwa czołowe i niekwestionowane autorytety amerykańskie w radioonkologii, z pewnością znane Szanownemu Koledze. Są oni również autorami rozdziału, który w części poświęcony jest terapii fotodynamicznej. Autorzy dokonali przeglądu wielu prac i wybrali 32 pozycje, wszystkie z listy filadelfijskiej. Obejmują one zastosowanie terapii fotodynamicznej w odniesieniu do raka skóry, regionu głowy i szyi, oka, oskrzeli, przełyku, żołądka, pęcherza moczowego, kobiecych narządów rodnych i ośrodkowego układu nerwowego. W 20 z nich liczba leczonych chorych nie przekracza 10 przypadków. Tylko w dwóch opracowaniach dotyczących raka skóry liczba ta jest zbliżona lub równa 100 przypadkom. W żadnym z opracowań autorzy nie posłużyli się kryterium local tumour control (LTC), czyli miejscowego wyleczenia raka, tylko kryterium całkowitej lub częściowej regresji. Pomimo że w większości opracowań przeważał wczesny stopień (T1) zaawansowania, nie można było użyć kryterium LTC, ponieważ wznowa procesu nowotworowego następowała w ciągu 4-18 miesięcy. Autorzy tego rozdziału piszą: ,metoda (fotodynamiczna) może być korzystna tylko w przypadku raka naciekającego nie głębiej niż 5 mm i obiektywną odpowiedź (tj. częściowej lub całkowitej, ale okresowej remisji) można uzyskać u 30 proc. pacjentów". Autorzy konkludują, że dotychczasowe wyniki i doświadczenia kliniczne w zakresie terapii fotodynamicznej są ,zachęcające i interesujące".
A cóż innego zawarłem w swoich wypowiedziach w wywiadzie? To samo, przestrzegając przed kategorycznymi stwierdzeniami, które niestety dominują w opinii Szanownego Kolegi. To, że PDT może być wykorzystana w leczeniu raka podstawnokomórkowego skóry, nie budzi wątpliwości. Jest to bowiem wolno rosnący nowotwór, długo nie przekraczający błony przypodstawnej i rosnący w postaci płaskich powierzchownych dysków oraz nie dający przerzutów. I tu aż mnie korci retoryka - po co wozić buraki z pola mercedesem, skoro traktor z przyczepą wystarczy. Są sprawdzone i tańsze metody, ot chociażby leczenie operacyjne.
Ale już bez retoryki - znaczącą część raków charakteryzuje ,wzrost pająkowaty", tj. odszczepienie mikroskopowych agregatów komórek nowotworowych, które wędrują w nieprzewidywalnych kierunkach. W takich sytuacjach zawodzą nawet standardowe i wypróbowane metody leczenia miejscowego, jak chirurgia i radioterapia, a cóż dopiero metoda, której penetracja jest nie głębsza niż 5 mm. To automatycznie przekłada się również na pole diagnostyki. Idąc dalej za opinią Szanownego Kolegi, iż ,można przyjąć, że terapia fotodynamiczna zajmuje marginalne miejsce wśród innych metod walki z rakiem w tych ośrodkach, w których brak fachowców z zakresu fotodynamiki", posłużę się faktem z grupy wydarzeń, na które Szanowny Kolega tak często się powołuje.
W październiku br. uczestniczyłem w 44. corocznym Zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Radioonkologii (ASTRO) w Nowym Orleanie. Jest to najważniejsze, opiniotwórcze i wyznaczające standardy wydarzenie naukowe - ponad 5000 uczestników ze wszystkich ośrodków amerykańskich, 2229 prac plakatowych, 270 prezentacji ustnych, 16 dyskusji panelowych, 48 wykładów szkoleniowych, ogromna wystawa ponad 120 firm aparaturowych. To szeroki, interdyscyplinarny przegląd inicjatyw naukowych, badań klinicznych, nowych metod skojarzonego leczenia. Dominacja biologii molekularnej i genetyki w diagnostyce i terapii. I niestety, ani jednej, powtarzam: ani jednej prezentacji dotyczącej terapii fotodynamicznej i ani jednej firmy prezentującej odpowiedni sprzęt. Zmowa to czy brak fachowców, czy też może marginalizacja problemu, brak zainteresowania?
Rozstrzygnięcie pozostawiam Szanownemu Koledze. I wreszcie, żeby nie było niedomówień: tym jednym z onkologów, który na I Kongresie Onkologii Polskiej dobitnie akcentował, że walka z rakiem to współdziałanie wielu dyscyplin medycznych, byłem ja. I dalej to podtrzymuję. Jak również to, że z wiekiem, świadom swoich niedostatków wiedzy oraz odpowiedzialności, z dużą ostrożnością formułuję swoje opinie i sądy, tym bardziej że obserwuję, iż coraz więcej obowiązujących w onkologii dogmatów ulega ostatnio podważeniu. Nowotwór, uznawany obecnie jako indywidualna choroba genów, jest w swej istocie o wiele bardziej złożony i tajemniczy, niż nam się naiwnie przez wiele lat wydawało. Coraz mniej jest pewników i coraz więcej ciągle jeszcze nie udowodnionych domniemań. Dlatego też świadomie i z rozmysłem unikam kategorycznych stwierdzeń, czego i Szanownemu Koledze serdecznie życzę.

Od redakcji:
Tą opinią kończymy na naszych łamach dyskusję o znaczeniu terapii fotodynamicznej w onkologii.