Dr Zarychta: nadmierne krwawienia u nastolatek mogą się pojawić już od pierwszej miesiączki

Krwawienia z dróg rodnych mogą wystąpić w każdym okresie życia kobiety. Kiedy najczęściej do nich dochodzi?

Dr Elżbieta Zarychta: Najwięcej nadmiernych, nieprawidłowych krwawień zdarza się u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. W tej grupie pacjentek najczęściej przyczyną są: polipy, mięśniaki czy rozrost endometrium lub zaburzenia hormonalne, ale nie można też zapominać o konieczności wykluczenia choroby nowotworowej. Żeby postawić diagnozę, trzeba wykonać specjalistyczną diagnostykę – wywiad, badanie ginekologiczne oraz USG, bo to podstawa. Jednak niekiedy niezbędne są też badania hormonalne oraz zabieg wyłyżeczkowania macicy lub histeroskopia, czyli badanie, w którym lekarz przy pomocy przyrządu optycznego - wprowadzanego do jamy macicy - może ocenić wygląd śluzówki kanału szyjki i jamy macicy, ale także pochwy. W razie stwierdzenia nieprawidłowości można wykonać celowaną biopsję. Histeroskopia umożliwia też jednoczasowe usunięcie zmian mogących być przyczyną nieprawidłowych krwawień.

U dzieci i nastolatek, które dopiero zaczęły miesiączkować, nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych mają inne przyczyny.

Jakie?

Bardzo różne – to zależy od wieku. Plamienia u noworodków płci żeńskiej mogą być wynikiem oddziaływania estrogenów matczynych na śluzówkę macicy.

Natomiast krwawienia w okresie dzieciństwa mogą być związane z urazami sromu czy pochwy lub stanami zapalnymi, nierzadko związanymi z obecnością ciała obcego w drogach rodnych. Znacznie rzadziej mogą wskazywać na chorobę nowotworową. Krwawienie z dróg rodnych u dziewczynek, u których jeszcze nie zaczęło się dojrzewanie, budzi zawsze niepokój i powinno bezwzględnie skłaniać do wizyty u lekarza.

Dlaczego u nastolatek może dochodzić do nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych?

Przyczyn może być wiele – najczęściej takie krwawienia są związane z tym, że u dziewczynek, które zaczynają miesiączkować, występują cykle bezowulacyjne. Tylko około połowa nastolatek, u których wystąpiła już pierwsza miesiączka, ma owulację, czyli w ich cyklu miesiączkowym występuje uwolnienie komórki jajowej z jajnika.

Występowanie owulacji ma bezpośredni związek z występowaniem prawidłowych przemian w błonie śluzowej macicy, a tym samym prawidłowych regularnych miesiączek, a z kolei jej brak, zaburza występowanie tych prawidłowych fizjologicznych procesów. Z czasem u większości nastolatek pojawiają się cykle owulacyjne – szacuje się, że w ciągu dwóch, trzech lat od rozpoczęcia miesiączkowania występują one u ponad 90 proc. dziewcząt.

To można miesiączkować i nie mieć owulacji?

Można. Tak też się dzieje niekiedy u dorosłych kobiet, które mają zespół policystycznych jajników, którego jedną z charakterystycznych cech jest brak owulacji lub rzadkie owulacje.

Ważny jest czas trwania cyklu miesiączkowego. Prawidłowo trwa od 21 dni do 35 dni. Gdy jest krótszy lub dłuższy, możemy podejrzewać, że owulacja nie występuje. Ale to wcale nie oznacza, że u kobiet, u których cykl miesiączkowy ma prawidłowy czas trwania, zawsze będą występować cykle owulacyjne.

U dziewcząt z kolei przyjmujemy nieco inne normy czasu trwania cykl miesiączkowego. Przez pierwsze 2-3 lata po menarche, czyli pierwszej miesiączce w życiu, normą są cykle trwające do 45 dni.

Jeśli dziewczynka ma krwawienia między miesiączkami albo bardzo obfite miesiączki, to jak lekarz może jej pomóc?

Warto zdefiniować, co to znaczy obfite krwawienie miesiączkowe, bo zwykle ciężko to obiektywnie stwierdzić. Jeśli jednak pacjentka jest zmuszona zmieniać podpaskę częściej niż co 2-4 godziny z powodu przesiąkania lub musi stosować tampon i podpaskę jednocześnie albo, gdy krwawienia trwają dłużej niż 7 dni lub, gdy podczas miesiączki pojawiają się duże skrzepy lub występują wykładniki anemii w badaniach laboratoryjnych, to takiej pacjentce powinniśmy się dokładnie przyjrzeć.

A co się może dziać?

Zwykle obfite krwawienia z dróg rodnych u nastolatek - jak już wspomniałam - są skutkiem braku owulacji. Mimo że w takim przypadku przyczyna jest fizjologiczna, związana z dojrzewaniem, niekiedy takie krwawienia mogą mieć bardzo dramatyczny przebieg i wymagają nawet hospitalizacji i przetaczania krwi.

Właśnie wykłady m.in.: o postępowaniu w przypadku krwawień młodocianych, ale także o pierwotnych bolesnych miesiączkach czy przedwczesnym pokwitaniu u dziewcząt będą wygłoszone w czasie bezpłatnego doskonalącego kursu online „Ginekologia dziecięca i dziewczęcia – nie tylko dla ginekologów”. Odbędzie się on 21 kwietnia 2023 r. w Centrum Medycznym Kształcenia Medycznego. Mogą w nim wziąć udział lekarze specjalizujący się w zakresie położnictwa i ginekologii, pediatrii, medycyny rodzinnej, endokrynologii, endokrynologii i diabetologii dziecięcej zapisując się na stronie CMKP.

Jakie jeszcze mogą być przyczyny nieprawidłowych krwawień u nastolatek?

Jeśli nadmierne krwawienia występują u nastolatek już od pierwszej miesiączki, zawsze trzeba sprawdzić czy nie są one wynikiem wrodzonych zaburzeń krzepnięcia, jak np.: choroba von Willebranda. Jest to najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna, występującą u około 0,1–1 proc. populacji.

Co jeszcze może powodować krwawienia u nastolatek?

Zaburzenia czynności tarczycy, które mogą prowadzić do wystąpienia nadmiernych krwawień albo niekiedy wręcz przeciwnie do braku miesiączki. Także w tej grupie wiekowej nie można zapominać o nowotworach, urazach narządu rodnego czy też ciąży.

Jeśli dziewczynka, która dopiero zaczęła miesiączkować, ma nadmierne krwawienie z dróg rodnych, to jak powinna wygląda diagnostyka?

Najważniejszy jest wywiad i ocena stanu pacjentki. Jeśli krwawienie jest bardzo silne, to często konieczna może być hospitalizacja.

Żeby postawić diagnozę, niekiedy może być potrzebna ocena narządu rodnego w badaniu ginekologicznym. Trzeba pamiętać o tym, że jeśli dziewczynka ma 16 lat, wtedy współdecyduje o swoim procesie leczenia, dlatego oprócz zgody rodzica na procedury medyczne, w ty m badanie konieczna też jest zgoda nastolatki.

Oprócz wywiadu, należy wykonać także badania obrazowe, najczęściej wystarczy USG. Jeśli dziewczynka nie rozpoczęła współżycia, to takie badanie zazwyczaj wykonujemy przez powłoki brzuszne, przez odbyt lub czasami przezkroczowo.

Oprócz wywiadu i badania USG, jakie badania jeszcze zleca się, by zdiagnozować przyczynę nadmiernych krwawień?

Podstawowy panel badań powinien zawierać morfologię krwi, ale także należy ocenić układ krzepnięcia oraz funkcję określonych narządów np.: tarczycy czy wątroby. Dodatkowe badania zawsze dobieramy pod konkretnego pacjenta, nie ma uniwersalnego zestawu, bo wszystko zależy od tego, co podejrzewamy. Na przykład, gdy u młodej pacjentki podejrzewamy zaburzenia krzepnięcia, a podstawowy panel badań układu krzepnięcia wychodzi prawidłowy, to wcale nie wyklucza skazy krwotocznej. Czasem dopiero dokładniejsze badania zalecone przez hematologa mogą ujawnić nieprawidłowości. Niekiedy może być także konieczne rozszerzenie badań o dodatkowe badania układu krzepnięcia czy badania obrazowe takie jak: tomografia lub rezonans.

Jedno jest pewne, gdy – bez względu na wiek – u kobiety dojdzie do nadmiernego krwawienia, powinna zgłosić się do ginekologa, by zdiagnozować przyczynę. Nie można tego bagatelizować.