Diagnozowanie i leczenie chromania przestankowego: wytyczne TASC II

TransAtlantic InterSociety Consensus on the Management of Peripheral Arterial Disease to międzynarodowy konsensus kilkunastu amerykańskich, europejskich, a także od niedawna afrykańskich (RPA), azjatyckich (Japonia) i australijskich towarzystw naukowych, dotyczący diagnostyki i leczenia chorób naczyń obwodowych, w tym chromania przestankowego. Pierwsza wersja dokumentu, wkrótce po opublikowaniu w 2000 roku, stała się podstawowym źródłem wiedzy dotyczącej postępowania z chorymi cierpiącymi na tego typu schorzenia na całym świecie. Po pięciu latach, w związku z postępami w metodach diagnostycznych i leczniczych, rozpoczęto prace nad modyfikacją wytycznych. Obszerny dokument został właśnie opublikowany w pierwszym tegorocznym numerze European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Jak wskazują sami autorzy, kluczowe dla poprawienia sytuacji pacjentów cierpiących na obwodowe schorzenia naczyń, zwłaszcza na chromanie przestankowe, są: zmiana stylu życia, wczesna diagnostyka, propagowanie nowoczesnych metod leczenia zachowawczego, w mniejszym zaś stopniu skupianie się na możliwościach interwencji naczyniowej.

Czym jest chromanie przestankowe

Słowo "chromanie" pochodzi z języka łacińskiego i oznacza po prostu utykanie. W języku medycznym słowo to ma szersze znaczenie: należy je rozumieć jako dyskomfort lub ból związany z chodzeniem. Chromanie może być spowodowane zmianami w układzie tętniczym, wówczas określane jest jako przestankowe (intermittent claudication - IC) lub być wywołane innymi chorobami nienaczyniowymi, wówczas określane jest jako rzekome.
Chromanie przestankowe jest wysiłkowym, niedokrwiennym bólem kończyny dolnej, tak silnym, że zmusza chorego do zatrzymania się. Bólem, który w spoczynku ustępuje w ciągu 10 minut. Spowodowany jest on niedrożnością lub zwężeniem tętnicy i występuje najczęściej w przypadku miażdżycy zarostowej. Ból ma charakter powtarzalny, tzn. wywołuje go określony, zawsze taki sam wysiłek. Chorzy z chromaniem przestankowym mają prawidłowy napływ krwi do mięśni szkieletowych w spoczynku, jest on jednak zbyt mały przy wysiłku, gdy zapotrzebowanie tlenowe mięśni wzrasta.
Najczęściej ból związany z chromaniem przestankowym dotyczy mięśni goleni, rzadziej jest izolowany do uda, pośladków i biodra czy stopy. Dodatkowymi objawami spowodowanymi niedokrwieniem kończyn dolnych jest ogólna słaba kondycja i siła mięśniowa, a przez to ograniczona wydolność chorych związana z ich mało aktywnym trybem życia.

Prosta droga do rozpoznania

Chociaż objawy chromania przestankowego są bardzo typowe, niekiedy jednak wymagają różnicowania z innymi chorobami, w których ból kończyny dolnej również związany jest z wysiłkiem. Dlatego bardzo ważne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu, w którym należy zapytać o:
-lokalizację bólu,
-dystans, po jakim ból pojawia się lub zmusza pacjenta do zatrzymania się,
-czy ból pojawia się stale po przejściu danego dystansu,
-ile czasu potrzeba, by po zakończeniu wysiłku ból ustąpił,
-czy jakaś pozycja lub rodzaj odpoczynku przynoszą szybszą ulgę.
Taki wywiad pozwoli w większości przypadków na ustalenie rozpoznania. Należy jednak zwrócić uwagę na choroby o podobnym obrazie klinicznym (tabela). Na przykład chromanie przestankowe goleni najczęściej mylone jest z chromaniem żylnym, w którym bóle występują na skutek przewlekłej niewydolności żylnej, będącej zwykle następstwem zakrzepicy żył odcinka biodrowo-udowego z niewystarczającą rekanalizacją naczyń. W tym przypadku chodzenie powoduje wzmożony napływ krwi do tętnic, a następnie do zwężonych żył, w których rośnie ciśnienie, wywołując silny ból o charakterze rozrywającym. Charakterystyczne dla chromania żylnego jest szybkie ustępowanie bólu po uniesieniu kończyny, a wolniejsze po zaprzestaniu wysiłku.
Chromanie przestankowe uda, biodra i pośladków natomiast najczęściej mylone jest z bólem spowodowanym uciskiem rdzenia kręgowego na skutek zwężenia kanału kręgowego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowego kręgosłupa lub chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego.

Czynniki ryzyka miażdżycy

Pomocne w ustaleniu rozpoznania jest stwierdzenie czynników ryzyka wystąpienia miażdżycy, która jest najczęstszą przyczyną chromania przestankowego. Czynniki ryzyka miażdżycy są więc praktycznie tożsame z czynnikami ryzyka wystąpienia chromania przestankowego. Do najważniejszych należą: nieuregulowana cukrzyca (TASC II podkreśla jej znaczenie), palenie papierosów, nadciśnienie, dyslipidemia, podwyższone markery zapalne (CRP), stany nadkrzepliwości, hiperhomocysteinemia czy przewlekła niewydolność nerek.
Nie należy jednak zapominać o innych, niemiażdżycowych chorobach tętnic, które również mogą spowodować ich zwężenie, a co za tym idzie niedokrwienie kończyn. Do chorób tych zaliczamy m.in. wrodzoną lub nabytą koarktację aorty, fibrodysplazję, zatory obwodowe, chorobę zakrzepowo-zatorową tętnic, chorobę Takayasu, przebyte urazy lub uszkodzenia tętnic, pierwotne nowotwory tętnic czy usidlenie tętnicy podkolanowej.
Badanie fizykalne pacjenta, u którego podejrzewamy chromanie przestankowe, powinno dotyczyć całego układu sercowo-naczyniowego, a nie tylko naczyń tętniczych kończyn dolnych. Przyczyną takiego postępowania jest fakt, że najważniejszym problemem chorych z chromaniem przestankowym nie jest wcale ograniczenie chodzenia, lecz 2-4-krotnie wyższe zagrożenie ze strony innych chorób sercowo-naczyniowych. Dlatego chory z chromaniem przestankowym powinien mieć wykonane pełne badanie przedmiotowe, którego jednym z elementów jest oczywiście badanie palpacyjne tętna na tętnicach udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej oraz grzbietowej stopy oraz osłuchiwanie tętnic proksymalnych od prawdopodobnego miejsca zwężenia, zwłaszcza biodrowej i udowej. Rozpoznanie kliniczne należy potwierdzić, wykonując nieinwazyjne badania diagnostyczne, wśród których najbardziej dostępny jest pomiar ciśnienia w tętnicach na poziomie kostek. Wynik standaryzuje się dzieląc uzyskaną wartość przez wartość ciśnienia na tętnicy ramiennej po tej stronie, po której jest ono wyższe. W ten sposób uzyskujemy wskaźnik kostkowo-ramienny (ankle-brachial index - ABI). TASC II rekomenduje badanie ABI nie tylko u pacjentów z objawami chromania przestankowego, ale również u chorych w wieku 50-69 lat z sercowo-naczyniowymi czynnikami ryzyka (zwłaszcza cukrzycą i paleniem tytoniu), u wszystkich powyżej 70 roku życia niezależnie od czynników ryzyka, a także u pacjentów z 10-20 proc. ryzykiem w skali Framingham. ABI poniżej 0,09 potwierdza kliniczne rozpoznanie obwodowej choroby naczyń, wynik pomiędzy 0,091 a 1,40 wymaga - w celu potwierdzenia chromania przestankowego - ponownego pomiaru po wysiłku.
Można w diagnostyce wykorzystywać inne nieinwazyjne badania tętnic kończyn, m.in. pomiar segmentarnych ciśnień skurczowych, pletyzmografię segmentarną czy badanie dopplerowskie, ale są one mniej dostępne w powszechnej praktyce.

Ćwiczenia równie ważne jak leki

Pomimo postępów medycyny, wprowadzania coraz to nowszych leków i metod chirurgicznych, skuteczność leczenia chromania przestankowego, oceniana poprzez poprawę komfortu życia pacjentów, utrzymuje się stale na podobnym poziomie. Według zaleceń, u tych chorych powinno się leczyć przede wszystkim współistniejące choroby (np. cukrzycę, nadciśnienie tętnicze), obniżać czynniki ryzyka miażdżycy i zapobiegać jej powikłaniom. Wytyczne TASC II obejmują:
-zaprzestanie palenia papierosów,
-leczenie przeciwpłytkowe kwasem acetylosalicylowym,
-dążenie do uzyskania:
-- poziomu LDL cholesterolu <100 mg/dl,
-- poziomu LDL cholesterolu <70 mg/dl przy wysokim ryzyku chorób sercowo-naczyniowych,
-- HbA1c <7 proc.,
-- ciśnienia tętniczego <140/90 mmHg,
-- ciśnienia tętniczego <130/80 mmHg, jeżeli chory ma cukrzycę lub choruje na nerki.
Ważnym elementem leczenia pacjentów z chromaniem przestankowym, wpływającym również na modyfikację czynników ryzyka miażdżycy, są ćwiczenia fizyczne (najlepiej ujęte w postaci nadzorowanych programów rehabilitacyjnych), które mogą znacznie zwiększyć dystans przejścia do pojawienia się bólu. Według rekomendacji TASC II, intensywne ćwiczenia, aż do pojawienia się bólu, powinny trwać 30-60 minut, 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące.
Oprócz tego stosuje się leki objawowe, które mają wydłużać dystans chromania. Są one jednak traktowane jako uzupełnienie ćwiczeń rehabilitacyjnych, zmian dotyczących stylu życia oraz leków modyfikujących czynniki ryzyka i zapobiegających powikłaniom miażdżycy.
Wśród nich wyróżniono leki, które mają działanie:
1) -pewne, udowodnione klinicznie: cilostazol, naftidrofuryl;
2) -wspomagające: karnityna, propionyl-L-karnityna, leki obniżające poziom lipidów (statyny);
3) -niewystarczająco udowodnione klinicznie: pentoksyfilina, leki przeciwpłytkowe, wazodilatatory (alfa-blokery, papaweryna, nylidrin, nifedypina, inhibitory ACE), L-arginina, koenzym A, antagoniści 5-hydroksytryptaminy, prostaglandyny, buflomedyl, defibrotide, inne (witamina E, chelatacja, kwasy tłuszczowe Omega-3, ginkgo biloba).
TASC II zaleca zastosowanie przez 3-6 miesięcy cilostazolu jako leku pierwszego wyboru w farmakoterapii chromania przestankowego, razem z wysiłkiem fizycznym i modyfikacją stylu życia. Zamiast tego leku może być zastosowany naftidrofuryl. Niestety, obydwie substancje nie są obecnie dostępne w Polsce.
Przyszłością leczenia zachowawczego ma być zastosowanie czynników stymulujących rozwój krążenia obocznego, takich jak np. czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego VEGF lub czynnik wzrostu fibroblastów bFGF.
W większości pacjenci z chromaniem przestankowym nie są natomiast kandydatami do leczenia inwazyjnego. Jego rola, wg zaleceń TASC II, została ograniczona jedynie do tych przypadków, w których metody zachowawcze nie przyniosły efektu, a zastosowanie metod chirurgii wewnątrznaczyniowej (preferowane) lub otwartej może poprawić stan pacjenta.