Depresja w chorobach sercowo-naczyniowych

Nowe przypadki depresji powinny być rozważane jako duże czynniki ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, szczególnie u osób starszych. Pacjenci z depresją niewątpliwie wymagają podjęcia odpowiedniego leczenia. Nie ma przeszkód, by terapię tego typu rozpoczynał lekarz nie będący psychiatrą. Jednak depresja u pacjenta z chorobą sercowo-naczyniową rzadko bywa zdiagnozowana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej czy kardiologa. Sprzyja to przyszłym incydentom sercowo-naczyniowym i ich następstwom, co nierzadko przyspiesza zgon. Dlatego korzystne jest leczenie nawet lżejszych, subklinicznych objawów depresji.

Skojarzone ryzyko

Jest kilka teorii wyjaśniających, dlaczego depresja zwiększa ryzyko chorób serca. Jedna z nich mówi, że depresja jest związana z nieodpowiednim trybem życia: mniejszym wysiłkiem fizycznym, paleniem tytoniu, nieregularnym przyjmowaniem leków. Tacy pacjenci mają dodatkowo podwyższone ciśnienie. Zwraca się uwagę na efekty patofizjologiczne depresji, zwiększające ryzyko incydentu wieńcowego: wzrost reaktywności płytek krwi oraz zaburzenia funkcji śródbłonka naczyniowego. U chorych po zawale obserwowano także niekorzystny wpływ depresji na aktywność układu współczulnego, co może być przyczyną zwiększonego ryzyka nagłego zgonu.
Metaanalizy (Prev. Chron. Dis., 2005) ujawniły, że skojarzone ryzyko rozwoju choroby serca u pacjentów z depresją jest około 1,6 razy większe niż u osób zdrowych. Jest to znacznie więcej niż w przypadku biernego palenia. Wystąpienie depresji zostało skojarzone z zespołem metabolicznym u kobiet poniżej 40 r.ż., co sugeruje, że wczesne jej wykrycie i leczenie może u nich zredukować ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych.

Gorsze rokowanie po zawale

Wzrasta liczba danych przemawiających za niekorzystnym wpływem depresji na rokowanie u chorych po zawale. Jej wystąpienie łączy się z 1,5-5,7-krotnie większym ryzykiem zgonu (Eur. Heart J., 2004). Wykazano także (Am. J. Cardiol., 2001), że nawet niski poziom depresji w czasie zawału zwiększa śmiertelność odległą. Osoby z głęboką depresją w wywiadzie są 4-krotnie bardziej narażone na wystąpienie zawału serca niż osoby, które nigdy na nią nie chorowały.
Zaburzenia depresyjne mogą być następstwem ataku lub zawału serca. Chorzy z objawami depresji po zawale wymagają częstszych ponownych hospitalizacji oraz ambulatoryjnych wizyt lekarskich. Niemal jeden na sześciu pacjentów, którzy doświadczyli zawału serca, miał depresję, a dwa razy tyle chorych po zawale miało zaburzenia depresyjne. Choroba ta często pozostaje nie rozpoznana, a pacjenci nie otrzymują adekwatnej opieki, ponieważ wywiady przeprowadzane przez przeszkolony personel są czasochłonne i trudne do stosowania w codziennej praktyce. Dlatego często chorym proponuje się (Heart, 2004) samodzielne wypełnienie skali depresji Becka w okresie poprzedzającym wypisanie z oddziału opieki kardiologicznej. Wynik powyżej 12 punktów wskazuje na depresję. Test należy powtórzyć po 3 i 6 miesiącach. Choć nie ma on znaczenia jednoznacznie diagnostycznego, może być wykorzystywany do identyfikacji chorych, wymagających skutecznego i bezpiecznego leczenia depresji.

Depresja a inne schorzenia kardiologiczne

Objawy depresyjne mogą predysponować do wystąpienia udaru mózgu. U osób ze znaczącymi symptomami depresji prawdopodobieństwo wystąpienia udaru w ciągu kolejnych 10 lat jest dwa razy większe. Dodatkowo depresja zwiększa ryzyko śmiertelności z powodu udaru. Może się ona także rozwijać wtórnie po udarze, szczególnie gdy ognisko zmian dotyczyło lewej półkuli mózgu. W ciągu 18 miesięcy od incydentu naczyniowo-mózgowego objawy depresyjne występują u ponad połowy pacjentów. Leczenie antydepresyjne po udarze może przywrócić funkcje poznawcze i znacznie zwiększyć szanse na przeżycie (Acta Psychiatr. Scand. Suppl., 1994).
Również chorzy z niewydolnością serca często cierpią na depresję (Arch. Intern. Med., 2001), co łączy się ze zwiększoną śmiertelnością i większą liczbą ponownych hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów niewydolności krążenia.
Coraz więcej danych klinicznych (Eur. Heart J., 2004) przemawia też za tym, że depresja jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej i pogorszenia jej przebiegu. Ocenia się, że osoby z objawami depresji obarczone są 1,5-4,5-krotnie większym ryzykiem wystąpienia w przyszłości zawału mięśnia sercowego w porównaniu z osobami bez zaburzeń emocjonalnych. Zdaniem badaczy, częstość występowania objawów depresji u chorych po zawale serca może sięgać 50 proc.

Wybór leku przeciwdepresyjnego

?Wprowadzane od lat 90. ubiegłego wieku leki przeciwdepresyjne były przed rejestracją badane pod względem bezpieczeństwa, w tym w złożonych wzorcach terapii? - mówi dr hab. med. Bartosz Łoza z Oddziału Zaburzeń Lękowo-Depresyjnych Szpitala Nowowiejskiego w Warszawie. W przypadku współistnienia depresji z chorobami serca zalecanie pacjentowi leków przeciwdepresyjnych wymaga szczególnej uwagi.
?Okazuje się, że przeciętna liczba leków stosowanych w schorzeniach kardiologicznych przekracza często 10. Są leki przeciwdepresyjne, które w warunkach takiego ?zagęszczenia? potencjalnych interakcji, nie wywołują istotnych objawów ubocznych i nie tracą nic ze swojej skuteczności? - dodaje doc. Bartosz Łoza. Jednak po wnikliwej analizie ich właściwości farmakokinetycznych, można stwierdzić, że leki psychotropowe, takie jak fluoksetyna, paroksetyna i risperidon mogą zwiększać stężenie warfaryny u niektórych pacjentów. Dlatego wymagane jest monitorowanie jej poziomu we krwi w trakcie stosowania leków antydepresyjnych. Fluoksetyna, paroksetyna i bupropion wchodzą w interakcje z lekami metabolizowanymi przez enzym CYP2D6, do których zaliczają się beta-blokery. Mitrazapina może zwiększać apetyt i powodować zwyżki masy ciała, co wiąże się z nadciśnieniem i zaburzonymi poziomami lipidów. Ziprasidonum niekiedy wydłuża odcinek QT w zapisie EKG, co stanowi ryzyko wystąpienia arytmii. Dlatego należy unikać podawania tego leku chorym po zawale serca. Natomiast lit, stosowany w dwubiegunowych zaburzeniach nastroju, może wywoływać zaburzenia elektrolitowe. A jego kombinacje z inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę mogłyby zwiększyć ryzyko nagłej śmierci z powodu arytmii.
?Zapisanie leku przeciwdepresyjnego można dziś nazwać aktem odwagi lekarza niepsychiatry, który przełamuje tabu milczenia na temat zaburzeń psychicznych. Jednak bez tego kroku wiele z przewlekłych kuracji skazane jest na niepowodzenie - uważa doc. Bartosz Łoza. - Motywacja dla uczestniczenia w tych kuracjach nie jest czymś abstrakcyjnym (ponowne zgłaszanie się do lekarza, akceptacja rosnących kosztów leczenia, bezterminowe przyjmowanie leków), lecz składnikiem wyrównanego nastroju. Temu zaś czasem trzeba pomóc odpowiednim leczeniem przeciwdepresyjnym? - dodaje doc. B. Łoza.