Badanie ASCOT: modele leczenia hipotensyjnego

W farmakoterapii nadciśnienia tętniczego wykorzystywane są obecnie cztery grupy leków: diuretyki, beta-blokery, blokery kanału wapniowego oraz leki oddziałujące na układ hormonalny renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), stanowiące najnowocześniejszą klasę związków o działaniu hipotensyjnym. Należą do nich inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) oraz związki mniej popularne - głównie ze względu na wysoką cenę - antagoniści receptora angiotensyny. Inhibitory ACE hamują transformację angiotensyny I do angiotensyny II, powodującej kurczenie się drobnych naczyń tętniczych i w rezultacie wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Dużą skuteczność inhibitorów konwertazy angiotensyny w prewencji udaru mózgu u osób z nadciśnieniem tętniczym wykazano w badaniu klinicznym PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study), obejmującym ponad 6 tys. pacjentów, którego wyniki opublikowano w czasopiśmie Lancet we wrześniu 2001 r. (358: 1033-1041).

Modele terapii skojarzonej

Większość pacjentów z nadciśnieniem wymaga jednak leczenia skojarzonego z wykorzystaniem preparatów hipotensyjnych z co najmniej dwóch wymienionych grup, a jak dotąd nie ma pełnej zgodności specjalistów co do skuteczności i ryzyka poszczególnych połączeń. Dwa z kilkunastu możliwych schematów leczenia hipotensyjnego (bloker kanału wapniowego + inhibitor konwertazy angiotensyny oraz beta-bloker + diuretyk) porównywano w obszernym badaniu klinicznym ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Badanie to prowadzono pod nadzorem British Hypertension Society w kilkunastu ośrodkach w Wielkiej Brytanii, Irlandii, Szwecji, Finlandii, Danii, Norwegii i Islandii. Rozpoczęło się ono w 1997 r. i planowo miało trwać aż do roku 2006. Jednak ze względu na znaczne korzyści kliniczne odnoszone przez grupę pacjentów leczonych amlodypiną (bloker kanału wapniowego) w połączeniu z peryndoprylem (inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę) badanie zakończono już w grudniu 2004 r.
Wstępne wyniki badania ASCOT, które ogłoszono 8 marca br. podczas konferencji American College of Cardiology Late Breaking Clinical Trials wskazują na 25-procentowe zmniejszenie ryzyka udaru mózgu i 15-proc. redukcję ryzyka zawału serca u osób stosujących nowy model terapii skojarzonej w porównaniu z osobami leczonymi najpowszechniejszym dotychczas połączeniem leków, czyli beta-blokerem (atenolol) z lekiem moczopędnym (bendroflumetiazyd). Stwierdzono także, że leczenie z wykorzystaniem inhibitora ACE i blokera kanału wapniowego zmniejsza o 1/3 ryzyko rozwoju cukrzycy, co oznacza znaczącą redukcję jednego z najpoważniejszych działań niepożądanych leczenia hipotensyjnego.
W badaniu ASCOT uczestniczyło 19 342 pacjentów w wieku 40-79 lat z nie leczonym nadciśnieniem tętniczym, wykazanym w badaniu przesiewowym na poziomie powyżej 159/99 mmHg lub nadciśnieniem leczonym, kształtującym się na poziomie powyżej 139/89 mmHg. Dodatkowym kryterium zakwalifikowania do badania było stwierdzenie występowania przynajmniej 3 z wymienionych czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych: palenie tytoniu, nieprawidłowości w zapisie EKG, przerost mięśnia lewej komory (LVH), obciążający wywiad rodzinny, mikro-/makroalbuminuria, cukrzyca insulinoniezależna, schorzenia naczyń obwodowych, nieprawidłowe stężenia frakcji cholesterolu, przebyty incydent naczyniowo-mózgowy, płeć męska, wiek powyżej 54 lat.
Ostateczne, pełne wyniki badania ASCOT zostaną zaprezentowane we wrześniu 2005 r. podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), który odbywać się będzie w Sztokholmie.

Zastosowanie diuretyków

Obecnie u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stosuje się leki moczopędne, zarówno w monoterapii, jak i w terapii wielolekowej. Skuteczność różnych modeli leczenia skojarzonego z uwzględnieniem diuretyków, a także połączenia inhibitora ACE z blokerem kanału wapniowego oceniali badacze z Albert Einstein College of Medicine w Nowym Jorku, w badaniu opublikowanym w grudniu 2004 r. na łamach Journal of American Medical Association (JAMA 2004, 292: 2849-2859). Porównywano cztery typy terapii skojarzonej: diuretyk z inhibitorem ACE, diuretyk z beta-blokerem, diuretyk z blokerem kanału wapniowego oraz inhibitor ACE z blokerem kanału wapniowego.
Po przeanalizowaniu danych uzyskanych z badań 4493 kobiet w wieku 50-79 lat, z nadciśnieniem tętniczym, lecz bez wcześniejszych incydentów sercowo-naczyniowych, uczestniczących w badaniu Women's Health Initiative Observational Study, stwierdzono, że leczenie wykorzystujące leki moczopędne w skojarzeniu z blokerem kanału wapniowego związane jest z dwukrotnie większym ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego w porównaniu z pozostałymi, uwzględnionymi w badaniu schematami leczenia hipotensyjnego.
Autorzy wykazali ponadto, że monoterapia z zastosowaniem leków moczopędnych jest równie skuteczna w prewencji powikłań nadciśnienia, jak monoterapie z zastosowaniem inhibitora konwertazy angiotensny, beta-blokera czy blokera kanału wapniowego.
Część lekarzy obawia się jednak stosowania diuretyków - zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, stanem przedcukrzycowym lub z zespołem metabolicznym - ze względu na ewentualność upośledzenia tolerancji glukozy wskutek działania tych leków. Amerykańskie badanie Systolic Hypertension in the Elderly Program, prowadzone przez 14 lat, obejmujące 4732 pacjentów potwierdziło, że przyjmowanie leków moczopędnych zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy. Jednocześnie wykazano znacznie mniejszą śmiertelność ogólną w grupie pacjentów z nadciśnieniem leczonych diuretykami w porównaniu z osobami otrzymującymi placebo. Wydaje się zatem, że długoterminowe korzyści leczenia moczopędnego przewyższają ryzyko związane z powodowanymi przez diuretyki zaburzeniami metabolizmu glukozy (Am. J. Cardiol. 2005, 95: 29-35).