Częstą przyczyną powikłań jest podanie leków poza wskazaniami

W „Pulsie Medycyny” nr 2 z 9 lutego 2011 roku przeczytałem dwa niezwykle ciekawe artykuły. Pierwszy z nich autorstwa dr n. biol. Marty Koton-Czarneckiej, dotyczący problemu stosowania leków poza wskazaniami (off-label ) w pediatrii, i drugi, traktujący o samoleczeniu w przeziębieniu, w którym wypowiadała się mgr farm. Joanna Machalska. Artykuły te, chociaż dotykające jak się może wydawać różnych problemów, mają ze sobą wiele wspólnego. Ich wspólną cechą jest to, że właśnie w leczeniu objawowym infekcji górnych dróg oddechowych wiele leków stosuje się off-label. Konsekwencją takich zachowań jest występowanie polekowych działań niepożądanych, zakończonych niejednokrotnie hospitalizacją pacjenta, a w skrajnych przypadkach jego zgonem.

Każdego roku ośrodki zajmujące się monitorowaniem bezpieczeństwa stosowania leków otrzymują wiele raportów o występowaniu polekowych działań niepożądanych, które jednoznacznie były konsekwencją stosowania leków off-label. Co gorsza, ani lekarze, ani farmaceuci w znakomitej większości przypadków nie mają świadomości, że przyczyną powikłania jest podanie leków poza wskazaniami.

Nie dziwi mnie, że Polska nie przedstawiła statystyk dotyczących stosowania leków poza wskazaniami, gdyż danych takich po prostu nie ma. Nadal wielu lekarzom wydaje się, że mogą zapisać każdy lek, każdemu pacjentowi i nic nikomu do tego. Farmaceuci z kolei uważają, że jeżeli pacjent otrzymał na lek receptę, to nie wchodzi się w polemikę z lekarzem, choć często czują, że może czaić się niebezpieczeństwo. Prowadzę liczne warsztaty z zakresu racjonalnej farmakoterapii zarówno dla lekarzy, jak i farmaceutów i (o zgrozo!) spotykam się z takimi postawami.

Krakowski ośrodek, prowadząc liczne badania obserwacyjne, dysponuje jednoznacznymi danymi, że problem tzw. farmakoterapii efektownej, w której liczy się tylko efekt – nieistotne, jakim kosztem – staje się coraz powszechniejszy. Oto kilka przykładów. W przypadku leków przeciwkaszlowych powinno się ograniczyć stosowanie preparatów działających na receptory opioidowe w ośrodkowym układzie nerwowym. Dotyczy to zarówno kodeiny, jak i dekstrometorfanu, które bez problemu mogą być zastąpione bezpieczniejszymi lekami, tj. ośrodkowo działającym butamiratem (Sinecod, Supremin) lub obwodowo działającą lewodropropizyną (Levopront). Kodeina nie powinna być podawana dzieciom do 12. roku życia. Na każdym opakowaniu dostępnego bez recepty Thiocodinu znajdziemy taką właśnie informację. Pomimo to lek ten jest powszechnie ordynowany młodszym pacjentom, powodując nierzadko działania niepożądane.

Z kolei dekstrometorfan nie powinien być podawany dzieciom poniżej 6. roku życia. Zarówno kodeina, jak i dekstrometorfan są metabolizowane przy udziale izoenzymu CYP2D6. Szybkość tej reakcji jest uwarunkowana genetycznie, a 7-10 proc. polskiej populacji to tzw. wolni metabolizerzy, którzy z tego powodu są bardziej narażeni na występowanie powikłań polekowych.

Lekiem, który jest patologicznie wykorzystywany w farmakoterapii infekcji dróg oddechowych, a w szczególności kaszlu jest prometazyna (Diphergan). Ten stary neuroleptyk jest traktowany jako panaceum na kaszel przez wielu lekarzy i rodziców. Niestety, postawa taka wynika najczęściej z niewiedzy, dlaczego dziecko po podaniu Dipherganu przestaje kaszleć. Dzieje się tak dlatego, że lek wywiera depresyjny wpływ na działanie OUN, zaburzając funkcjonowanie wielu układów, czego konsekwencją może być występowanie bezdechów sennych, jak i zaburzeń pozapiramidowych. Silny efekt cholinolityczny leku doprowadza do zalepienia drzewa oskrzelowego lepką, gęstą wydzieliną. Silny efekt alfa-1 adrenolityczny powoduje, że jeżeli u małego pacjenta występuje katar, dochodzi do rozkurczu naczyń i dodatkowego pogorszenia oddychania przez nos. Nie ma takiej sytuacji, w której Diphergan mógłby być zastosowany u dziecka przed ukończeniem 2. roku życia. Wynika to z faktu, że w tej właśnie populacji lek może być przyczyną zgonu małego pacjenta.

Inne przykłady podawania leków off-label to m.in. stosowanie: kropli Sulfarinol u pacjentów poniżej 12. roku życia, preparatów kwasu acetylosalicylowego (Aspirin, Polopiryna) poniżej 12. roku życia, a także metamizolu (Pyralgin, Pyrahexal) poniżej 18. roku życia.

Konsekwencją takiego postępowania są niejednokrotnie schorzenia polekowe gorsze od choroby, z powodu której leki zostały zastosowane.