Cukrzyca w wieku starszym

Biorąc pod uwagę starzenie się naszego społeczeństwa oraz fakt, iż u osób w podeszłym wieku cukrzycy towarzyszą zwykle inne schorzenia przewlekłe, problem opieki diabetologicznej nad takimi chorymi staje się coraz poważniejszy.
Cukrzyca w tym wieku może się objawiać inaczej niż u osób młodszych, co często opóźnia właściwe rozpoznanie. Inaczej też mogą przebiegać powikłania tej choroby. Bez względu na wiek, cukrzyca musi być leczona. "Metody leczenia są podobne jak w młodszych grupach wiekowych, niemniej u chorych w wieku podeszłym konieczne jest zwrócenie uwagi na działania uboczne i ryzyko związane ze stosowaniem niektórych grup leków. Ustalając cele leczenia należy też uwzględniać oczekiwany okres przeżycia. Jeśli pacjent ma przed sobą statystycznie mniej niż 10 lat, cel leczenia może być bardziej liberalny niż u osób młodszych, ponieważ zapobieganie przewlekłym powikłaniom, rozwijającym się po kilku czy kilkunastu latach, nie ma takiego znaczenia" - informuje dr Elżbieta Kozek z Kliniki Chorób Matabolicznych Collegium Medicum UJ w Krakowie.

Nietypowe objawy

Odmienność objawów cukrzycy u osób starszych często jest przyczyną opóźnienia w rozpoznaniu choroby. "Hiperglikemia w podeszłym wieku może się objawiać nietypowo, na przykład zaburzeniami osobowości, pogorszeniem pamięci, złym samopoczuciem, nasileniem zaburzeń widzenia, częstszym oddawaniem moczu, nietrzymaniem moczu, nawracającymi infekcjami, zwłaszcza dróg moczowych, zakażeniami grzybiczymi, zaburzeniami snu, pogorszeniem aktywności ruchowej. Takie problemy występują także w innych schorzeniach, często wiele z nich tłumaczy się również naturalnymi procesami starzenia organizmu. Dlatego cukrzyca może pozostawać nierozpoznana. U osób starszych, wskutek zaburzeń reologicznych krwi, istnieje też większe ryzyko ujawnienia się cukrzycy od razu ostrym powikłaniem - udarem mózgu czy zawałem serca" - przestrzega dr E. Kozek.
Zagrożenie cukrzycą jest w Polsce nadal bagatelizowane. Tymczasem u osób powyżej 45 r.ż., a także u osób z czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy, w tym osób starszych, badania przesiewowe powinny być obowiązujące. Choć ryzyko rozwoju cukrzycy i jej powikłań jest w tej populacji znacznie większe, takich badań się nie wykonuje. Dlatego wszystkie niepokojące objawy, nawet niecharakterystyczne dla hiperglikemii, powinny skłonić do oznaczenia poziomu cukru. "U osób w wieku podeszłym poziom glukozy na czczo może być prawidłowy i dopiero test tolerancji glukozy pozwala rozpoznać cukrzycę, ponieważ najpierw wzrasta glikemia poposiłkowa, a więc po obciążeniu glukozą" - dostrzega jednak dr E. Kozek.

Częstsze ostre powikłania

Generalnie konsekwencje zaburzeń gospodarki węglowodanowej w cukrzycy typu 2 są w każdym wieku takie same, głównie są to powikłania makroangiopatyczne, ale także powikłania ze strony oczu, nerek, układu nerwowego.
"U osób starszych te powikłania mogą nakładać się na istniejące schorzenia. Jeśli mówimy o makroangiopatii, czyli miażdżycy, to przecież wiele osób po 65 roku życia już ma skutki zmian miażdżycowych i cierpi na choroby serca, chorobę naczyniową mózgu i tym podobne. Dodatkowe zaburzenia gospodarki węglowodanowej - nietolerancja glukozy czy cukrzyca - przyspieszają rozwój tych powikłań i sprzyjają ujawnianiu się ich w sposób bardziej dramatyczny. W cukrzycy częściej występuje zawał serca, udar mózgu i choroba naczyniowa kończyn dolnych powikłane ostrymi zaburzeniami metabolicznymi" - ostrzega dr Elżbieta Kozek.
Dowodów na niekorzystny wpływ cukrzycy na śmiertelność sercowo-naczyniową dostarczyły m.in. amerykańskie badania NHANES I. W USA w ciągu ostatnich 30 lat w wyniku działań prewencyjnych śmiertelność z powodu chorób układu krążenia spadła wśród mężczyzn o 34 proc., jednak w grupie z cukrzycą ten rezultat był o 2/3 mniejszy. Natomiast śmiertelność kobiet generalnie zmalała o 27 proc., ale u kobiet chorych na cukrzycę wzrosła aż o 24 proc.
W wieku podeszłym częściej występują i gorzej rokują ostre powikłania cukrzycy. Dotyczy to m.in. nieketonowej śpiączki hipermolarnej. Z upływem lat dochodzi do upośledzenia pracy nerek - próg nerkowy dla glukozy ulega podwyższeniu. W przypadku hiperglikemii glukoza nie jest w wystarczającym stopniu wydalana, dlatego jej stężenia u osób starszych bywają bardzo wysokie, co może prowadzić do stanów śpiączki.
"Kiedy poziom glukozy wzrasta, organizm zaczyna ją wydalać wraz z wodą, więc zwiększa się pragnienie. Pacjenci z niewyrównaną cukrzycą potrafią wypijać duże ilości płynów. U starszych ten mechanizm obronny nie działa wskutek zaburzeń pragnienia i przyjmowania zbyt małych ilości płynów, co zwiększa ryzyko bardzo wysokiego wzrostu stężenia cukru we krwi. Nieketonowa śpiączka hipermolarna może stanowić powikłanie innych współistniejących schorzeń. W warunkach dodatkowej choroby, na przykład infekcji płucnej czy dróg moczowych, a także w świeżym zawale serca czy udarze mózgu skłonność do wystąpienia ostrych powikłań cukrzycy rośnie. A powikłania te są obarczone w grupie osób starszych bardzo wysoką śmiertelnością" - przestrzega diabetolog.

Leczenie skorelowane z wiekiem

Cele i kierunki leczenia u wszystkich chorych bez względu na wiek są takie same. Z jednym zastrzeżeniem: "Jeżeli u chorego na cukrzycę przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, dążymy do wyrównania cukrzycy zgodnie z ogólnymi kryteriami. W przypadku osób starszych, których szacowane przeżycie będzie krótsze, można określić bardziej liberalne cele. Takim pacjentom trzeba zapewnić większy komfort życia - dążyć do tego, aby nie występowały objawy hiperglikemii ani związane ze zbyt niską glikemią niedocukrzenia" - podkreśla dr E. Kozek.
Podstawą kontroli cukrzycy jest dieta i zdrowy styl życia. Zalecenia dietetyczne są dla wszystkich identyczne, jednak pacjent starszy wymaga większej edukacji i ściślejszej kontroli przyjmowanych pokarmów pod względem jakościowym, ilościowym oraz regularności żywienia. Bardzo ważna w leczeniu jest aktywność ruchowa. "W ustalaniu terapii trzeba uwzględniać możliwość zaangażowania pacjenta w leczenie - przede wszystkim to, czy jest w stanie sam kontrolować poziom cukru i samodzielnie przyjmować leki oraz pokarmy" - zaznacza dr E. Kozek.
W leczeniu cukrzycy stosuje się leki doustne i insulinę, lecz podeszły wiek i towarzyszące cukrzycy schorzenia mogą stanowić przeciwwskazanie do przyjmowania niektórych leków i nakazywać ostrożność przy ich zlecaniu. U pacjentów starszych zaleca się z reguły leki pobudzające wydzielanie insuliny - pochodne sulfonylomocznika, z uwzględnieniem ryzyka hipoglikemii (nie stosuje się środków długo działających czy o bardzo silnym działaniu). Bardzo ostrożnie i także pamiętając o przeciwwskazaniach (np. niewydolności oddechowej, niewydolności serca, schorzeniach wątroby, nerek, anemii itp.) stosuje się leki z grupy pochodnych biguanidu.
Z upływem czasu, a także z innych powodów (np. dodatkowa choroba) konieczna jest w końcu insulinoterapia, choć jej wdrożenie u osób starszych nie jest łatwe.
"Na ogół zaczyna się taką terapię od leczenia skojarzonego - podawania leku doustnego i jednej iniekcji insuliny dziennie. Jeśli ten model nie daje wyrównania cukrzycy, często stosuje się u pacjentów w wieku podeszłym mieszanki insulinowe, które umożliwiają podawanie insuliny dwa razy dziennie. To maksymalnie uproszczony schemat - u młodszych z reguły się go nie stosuje" - wyjaśnia dr E. Kozek.
Jeśli pacjent jest sprawny i chętny do współpracy w leczeniu, ma stałą pomoc najbliższych lub też zaczął chorować na cukrzycę wcześniej, czyli nabył wprawy w walce z chorobą, może otrzymywać insulinę w typowym schemacie - 4 razy dziennie.

Pod szczególną opieką

Jednym z najpoważniejszych wyzwań w kontroli cukrzycy u osób w wieku podeszłym jest opieka i pielęgnacja. Przestrzeganie zaleceń dietetycznych, utrzymywanie aktywności fizycznej, regularne przyjmowanie leków sprawia kłopot większości chorych, lecz dla osób starszych może być problemem, którego nie rozwiążą samodzielnie.
"Regularne, odpowiednio skomponowane posiłki oraz wysiłek fizyczny są niezmiernie ważne. Jeśli chory ma już problemy z poruszaniem się, przy cukrzycy powinien mieć zapewnioną rehabilitację. To w bardzo znaczącym stopniu poprawia efekty terapii. Edukacji wymaga więc zarówno pacjent, jak i jego opiekunowie. Cukrzyca to także bardzo poważny problem w domach pomocy społecznej - ich personel powinien zostać lepiej przeszkolony w tej dziedzinie" - podkreśla dr E. Kozek.
Nawet samodzielny i stosunkowo sprawny pacjent w podeszłym wieku musi pozostawać pod szczególnie troskliwą opieką lekarza. Kontrola poziomu glukozy jest konieczna w każdym przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów, także tych najbardziej nietypowych. wiadome wszystkich zagrożeń musi być otoczenie chorego - rodzina, opiekunowie.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę wskazało najważniejsze problemy i zasady terapii osób w wieku podeszłym.