Większość ludzi starszych, mimo schorzeń przewlekłych, czuje się dobrze i jest sprawna. Rolą lekarza rodzinnego jest wczesne wykrycie u pacjentów geriatrycznych zagrożeń związanych z niepełnosprawnością i obniżeniem jakości życia. W tym celu warto korzystać ze skali VES-13 biorącej pod uwagę wiek badanego, samoocenę stanu zdrowia i ograniczenia lub trudności w wykonywaniu czynności dnia codziennego. Uzyskanie co najmniej 3 punktów (na 10 możliwych) stanowi wskazanie do wykonania Kompleksowej Oceny Geriatrycznej (KOG). Lekarz poz powinien także na bieżąco analizować wpływ schorzeń przewlekłych na sprawność pacjenta i jakość jego życia. 

Kompleksowa Ocena Geriatryczna to wielodyscyplinarny i wielowymiarowy proces diagnostyczny, służący gromadzeniu danych o medycznych, psychospołecznych i funkcjonalnych możliwościach oraz ograniczeniach pacjentów w wieku podeszłym. Głównym celem tej oceny jest stworzenie kompleksowego planu terapii i opieki długoterminowej. Diagnozowanie skupia się na wykryciu zamaskowanych lub dyskretnych symptomów tzw. wielkich problemów geriatrycznych (unieruchomienie, upadki, zaburzenia działania zwieraczy, depresja, zespoły jatrogenne). Taka kompleksowa ocena jest także przydatna podczas optymalizacji dotychczasowego leczenia pacjenta. 

KOG wykonana przez zespół pod kierownictwem geriatry daje bardzo dużo informacji o aktualnej kondycji pacjenta. Biorąc pod uwagę 3 obszary działania lekarzy rodzinnych, tj. działania prewencyjne i zapobiegawcze; działania medyczne uwzględniające specyfikę kliniczną starszych pacjentów; organizację interdyscyplinarnego współdziałania wszystkich zajmujących się seniorem ludzi — najistotniejsze dla lekarza wydają się informacje o sprawności i samodzielności pacjenta, o występowaniu depresji i/lub zaburzeń poznawczych, a także ocena socjalno-środowiskowa. 

Eksperci uważają, że lekarz rodzinny powinien umieć przeprowadzić ocenę pacjenta w wieku podeszłym, korzystając z następujących narzędzi: skali ADL, skali IADL, testu „wstań i idź” (TUG), Skróconego Testu Sprawności Umysłowej (AMTS), Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (GDS), a także dokonać oceny socjalno-środowiskowej.

Jak powinna wyglądać dobra komunikacja lekarza poz z pacjentem w wieku podeszłym?

Komunikacja pomiędzy lekarzem a pacjentem jest uzależniona od wielu czynników, które można podzielić na 3 grupy: zależne od lekarza, zależne od pacjenta i zależne od środowiska, w którym dochodzi do interakcji. Wymiana informacji zachodzi z pomocą komunikacji werbalnej i niewerbalnej (w ten drugi sposób przekazuje się znacznie większą ilość informacji). Jest oczywiste, że właściwa komunikacja pomiędzy lekarzem a pacjentem jest niezbędna do przeprowadzenia prawidłowego procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Komunikacja z pacjentem geriatrycznym może być zakłócana przez wiele czynników, których występowanie nasila się z jego wiekiem. Należą do nich m.in. niedosłuch czy niedowidzenie, zaburzenia pamięci i koncentracji oraz zwolniony proces przetwarzania informacji.

Przedstawię kilka praktycznych porad, których wykorzystanie poprawi komunikację pomiędzy lekarzem a pacjentem geriatrycznym. 

1. O pacjenta warto zadbać już w trakcie jego oczekiwania na wizytę w gabinecie lekarskim. Pacjent powinien siedzieć w cichym, wygodnym i dobrze oświetlonym miejscu. Jeżeli czas oczekiwania na wizytę się wydłuża, personel powinien co jakiś czas upewnić się, czy pacjentowi niczego nie brakuje.

2. Jeżeli to możliwe, warto przeznaczyć więcej czasu na konsultację. 

3. Pacjenta powinniśmy osobiście zaprosić do gabinetu, najlepiej używając imienia, np. „Zapraszam pani Anno” lub nazwiska „Proszę pani Kowalska” (zmniejszy to niepokój tej osoby oraz poczucie bycia anonimowym). Zawsze trzeba być gotowym do fizycznej pomocy — podtrzymania pacjenta, pomocy w zajęciu miejsca. Jeżeli osobie starszej towarzyszy opiekun, zaprośmy go również do gabinetu. 

4. Miejsce do siedzenia przygotowane dla pacjenta powinno być wygodne. Dla pacjenta z deficytem słuchu bądź wzroku przydatne może być siedzenie do lekarza „twarzą w twarz” (ułatwi to ewentualne rozumienie wypowiadanych słów z ruchu warg i utrzymywanie kontaktu wzrokowego). 

5. Podczas rozmowy powinniśmy z uwagą wysłuchać pacjenta, utrzymywać kontakt wzrokowy, unikać jednoczesnego wykonywana kilku czynności (według badań, wystarczy 60 sekund niepodzielnej uwagi, aby pacjent odczuł, że lekarz spędził z nim „znaczącą ilość czasu”). 

6. Podczas rozmowy z pacjentem należy używać krótkich, prostych zdań i unikać żargonu medycznego. Powinniśmy mówić wolno, wyraźnie i głośno. Szczególnie ważne kwestie należy powtórzyć, nawet kilkakrotnie. Nie należy poruszać więcej niż jednego tematu naraz. 

7. Ważna jest mowa ciała — należy unikać tzw. pozycji zamkniętej (skrzyżowane ramiona i/lub nogi), odchylania się do tyłu (sprawia to wrażenie chęci ucieczki od rozmówcy). Właściwą pozycją jest lekkie pochylenie w stronę pacjenta, ułożenie rąk w neutralnym miejscu. Pomocna może być gestykulacja podkreślająca wypowiadane słowa.

8. Warto wykorzystywać technikę tzw. aktywnego słuchania — potakujące ruchy głową podczas wypowiedzi pacjenta, używanie stwierdzeń typu „tak”, „rozumiem”. 

9. Pacjentowi warto dać możliwość zadania pytań w niepokojących go kwestiach. Korzystne będzie również upewnienie się, czy zrozumiał zalecenia lekarskie. 

10. Każda wizyta powinna zakończyć się przekazaniem prostych i konkretnych pisemnych instrukcji co do dalszego postępowania (np. data kolejnej wizyty lub wykonania badań laboratoryjnych, zalecenia dotyczące farmakoterapii: „Proszę wziąć 1 tbl. leku X zaraz po przebudzeniu”, zmian w stylu życia: „Proszę codziennie przed południem pójść na spacer do najbliższego parku” itp.).

11. Po zakończeniu wizyty należy odprowadzić pacjenta do drzwi gabinetu.

Przestrzeganie powyższych zaleceń ułatwi prawidłową komunikację pomiędzy lekarzem i pacjentem geriatrycznym, a także zwiększy jego satysfakcję z kontaktów z lekarzem. Efektem powinna być dobra współpraca na linii lekarz-pacjent, lepsze przestrzeganie zaleceń lekarskich, a co za tym idzie korzystne efekty stosowanej terapii.

 Czy w wieku podeszłym można mówić o profilaktyce infekcji?

Wraz z wiekiem wzrasta podatność organizmu na zakażenia. Dodatkowo infekcje u osób w wieku podeszłym mają zwykle cięższy przebieg. Ponadto rozpoznanie choroby u osoby starszej może być opóźnione ze względu na nietypowy przebieg, np. brak gorączki i dreszczy, w rozmazie krwi leukopenia zamiast leukocytozy, OB prawidłowe. Objawami infekcji u osób w wieku podeszłym mogą za to być: ogólne osłabienie, nietrzymanie moczu, upadki czy majaczenie. Ze względu na powyższe niezwykle istotne jest postępowanie wg zasady „lepiej zapobiegać niż leczyć”. Kluczowymi aspektami w profilaktyce infekcji u osób starszych są:

• regularna aktywność fizyczna,
• prawidłowe odżywanie,
• dostatecznie długi sen,
• wykonywanie szczepień ochronnych (przeciw grypie, pneumokokom),
• unikanie gwałtownych zmian masy ciała,
• unikanie spożywania alkoholu i palenia papierosów,
• utrzymywanie prawidłowej higieny ciała,
• racjonalne stosowanie leków (szczególnie antybiotyków).

U pacjentów przewlekle leżących szczególnie ważne są:

— profilaktyka odleżyn (częsta zamiana pozycji ciała, stosowanie materacy przeciwodleżynowych, częsta kontrola stanu skóry, szczególnie w miejscach najbardziej podatnych na uszkodzenia); 

— profilaktyka aspiracji (odpowiednia pozycja podczas karmienia i pojenia, podawanie posiłków odpowiednich do stanu pacjenta); 

— rehabilitacja oddechowa (nauka efektywnego kaszlu, oklepywanie klatki piersiowej, ćwiczenia oddechowe, np. dmuchanie przez rurkę do naczynia z wodą); 

— ćwiczenia ogólnousprawniające; 

— unikanie nieuzasadnionego stosowania cewników do pęcherza moczowego. 

Nie należy zapominać o odmiennościach profilaktyki infekcji u osób starszych korzystających ze zinstytucjonalizowanych form opieki (domy spokojnej starości, domy pomocy społecznej itp.). Szczególnie ważne jest wyeliminowanie czynników ryzyka infekcji, m.in. przez regularne wykonywanie szczepień, ograniczanie wizyt w okresie zwiększonych zachorowań, przestrzeganie przez personel zasad antyseptyki (mycie rąk, stosowanie rękawiczek/masek itp.), unikanie nadmiernej instrumentalizacji działań medycznych.

 Na czym polega leczenie rehabilitacyjne u osób starszych?

Z wiekiem przybywa schorzeń przewlekłych, nasilają się zmiany degeneracyjne wielu układów i narządów ciała. Bardzo często wiąże się to z postępującą niepełnosprawnością i przewlekłym bólem. Dolegliwości te powodują u osób starszych coraz większe ograniczenie aktywności. Brak ruchu (hipokinezja) prowadzi zaś do szybszego postępu wielu schorzeń (choroby układu krążenia, cukrzyca, otyłość, schorzenia narządu ruchu) i dalszego pogłębiania się niepełnosprawności tych osób. Z tych powodów większość seniorów wymaga nie tylko rehabilitacji w związku z jedną, konkretną dolegliwością, ale kompleksowego podejścia mającego na celu holistyczną poprawę ich sprawności.

Głównym celem leczenia rehabilitacyjnego osoby starszej powinno więc być możliwie szybkie i pełne przywrócenie sprawności fizycznej, a także zapobieganie niepełnosprawności. W pierwszej kolejności należy skupić się na przywróceniu sprawności w wykonywaniu podstawowych czynności w życiu codziennym (ADL, mierzonych np. w skali Katza), a następnie złożonych czynności w życiu codziennym (IADL, mierzonych np. w skali Lawtona).

Leczenie rehabilitacyjne osoby starszej może przebiegać z wykorzystaniem metod: 

• fizjoterapeutycznych

● kinezyterapii (leczenia ruchem) — celem jest zwiększenie siły mięśniowej, zmniejszenie napięcia mięśni, zwiększenia zakresu ruchu w stawach, poprawa koordynacji i równowagi;

• fizykoterapii (leczenie bodźcami fizycznymi pobieranymi z natury lub wytwarzanymi specjalnymi urządzeniami) — dawki powinny być mniejsze niż u młodszych pacjentów i ustalane indywidualnie;
• masażu leczniczego;
• innych, takich jak terapia zajęciowa, właściwa farmakoterapia, a także m.in. poprzez dobranie odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego.
• W ramach profilaktyki u osób starszych zlecana jest regularna aktywność fizyczna pod postacią ćwiczeń:
• rozciągających i koordynacyjnych (np. stretching, tai chi, joga, chód do tyłu, chód na palcach i na piętach, wstawanie z pozycji siedzącej) — codziennie 5-10 minut; 
• wytrzymałościowych (aerobowych) (np. bieg/marsz, pływanie, jazda na rowerze) — 3 x w tygodniu min. 20 minut; intensywność wysiłku nie powinna przekraczać 11-13 pkt w 20-punktowej skali Borga (wysiłek lekki do umiarkowanego), czynność serca nie powinna przekraczać 40-60 proc. rezerwy częstości skurczów serca.
• ćwiczeń siłowych (oporowych) (np. ćwiczenia z wykorzystaniem ciężarków, thera band, wchodzenie po schodach) — 2 x w tygodniu 20 minut; powinny zawierać 1 zestaw obejmujący 8-10 ćwiczeń angażujących najważniejsze grupy mięśniowe; intensywność obciążeń powinna być tak dobrana, aby każde ćwiczenie wykonywać 10-15 razy.

Zalecenia dodatkowe:

• U osób prowadzących siedzący tryb życia wdrażanie zalecanej aktywności fizycznej powinno się odbywać stopniowo.
• Osoby starsze przed rozpoczęciem ćwiczeń muszą pamiętać o 5-10-minutowej rozgrzewce, połączonej z ćwiczeniami rozciągającymi. Po zakończeniu ćwiczeń wytrzymałościowych i siłowych pacjent w ramach tzw. wyciszenia (ang. cool down) powinien ponownie wykonać ćwiczenia rozciągające — dodatkowo, ze względu na „rozgrzanie” układu ruchu, będą one bardziej efektywne. 
• Program ćwiczeń może zawierać aktywność indywidualną i/lub grupową (u wielu osób trening w grupie zwiększa motywację do regularnych ćwiczeń). Do wspólnych ćwiczeń z seniorem warto zachęcić jego rodzinę lub przyjaciół.

 Jak często należy wykonywać badania przesiewowe u osób starszych? 

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Forum Profilaktyki oraz zaleceniami Ministerstwa Zdrowia, u osób starszych powinniśmy wykonywać następujące badania przesiewowe:

• w kierunku nadciśnienia tętniczego (pomiar ciśnienia tętniczego u każdej osoby bez rozpoznanego nadciśnienia) — co najmniej 1 x w roku;
• w kierunku zaburzeń lipidowych (oznaczenie lipidogramu) — należy rozważyć badanie raz na 2 lata u mężczyzn powyżej 45. r.ż. i kobiet w okresie menopauzy lub powyżej 50. r.ż.;
• w kierunku cukrzycy lub stanów przedcukrzycowych (oznaczenie glikemii na czczo) — co 3 lata u wszystkich osób powyżej 45. r.ż. W przypadku stanów przedcukrzycowych zaleca się badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy co 1-2 lata, niezależnie od wieku pacjenta;
• w kierunku raka piersi (mammografia) — u kobiet od 50. do 69. r.ż. co 2 lata (co 1 rok, gdy istnieją czynniki ryzyka);
• w kierunku depresji (wykorzystując Geriatryczną Skalę Oceny Depresji) — u pacjentów powyżej 65. r.ż. ze schorzeniami przewlekłymi i/lub zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie;
• jeżeli pacjent jest palaczem tytoniu (bez względu na to, jak dużo pali), należy zapewnić minimalną interwencję antytytoniową, zgodnie ze schematem „5 x P” („pytaj, poradź, przeprowadź ocenę, pomóż, planuj”);
• w kierunku uzależnienia od alkoholu (test AUDIT, CAGE); pijącym ryzykownie należy zapewnić krótką poradę, aby ograniczyli spożycie.

Powyższe zalecenia co do zasady pozostają w zgodzie z działaniami rekomendowanymi przez Amerykańską Grupę Zadaniową ds. Świadczeń Profilaktycznych (United States Preventive Services Task Force, USPSTF). Eksperci z USPSTF zalecają ponadto następujące badania przesiewowe:

• w kierunku osteoporozy (densytometria) u kobiet ≥65 lat;
• w kierunku tętniaka aorty brzusznej (USG) u mężczyzn w wieku 65-75 lat, którzy byli lub są palaczami tytoniu;
• w kierunku raka jelita grubego (badanie kału na krew utajoną 1 x w roku/sigmoidoskopia co 5 lat/kolonoskopia co 10 lat) u osób w wieku 50-75 lat. W Polsce, zgodnie z założeniami „Programu badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego”, zalecane jest badanie kolonoskopowe co 10 lat u osób w wieku 50-65 lat (40-65 lat u osób obciążonych rodzinnie).

O kim mowa

Lek. Krzysztof Studziński jest związany z Zakładem Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM.