Terapia nadciśnienia tętniczego według nowych wytycznych

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest najgroźniejszym spośród znanych czynników ryzyka udaru mózgu oraz innych chorób układu sercowo-naczyniowego. W ciągu ostatniego roku ukazały się dwa ważne dokumenty, zawierające najświeższe rekomendacje dotyczące leczenia NT. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego opublikowały swoje wytyczne w 2018 r., natomiast w maju 2019 r. własne zalecenia przedstawiło Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Uwzględniają one nie tylko najnowsze doniesienia naukowe, ale również specyfikę polskiej populacji.

Biorąc pod uwagę wartości ciśnienia tętniczego przyjęte przez środowisko europejskich kardiologów, 35 proc. (10 mln) Polaków ma nadciśnienie tętnicze, a 30 proc. (9 mln) wymaga leczenia farmakologicznego. W kontekście terapii polskie zalecenia podkreślają wagę leczenia złożonego. Za najistotniejsze w złożonym leczeniu dwuskładnikowym uznają optymalne połączenie leków. Specjaliści rekomendują rozpoczęcie terapii dwulekowej od mniejszej dawki preparatów, którą należy zwiększać w razie potrzeby. Jeśli to postępowanie nie przynosi efektu terapeutycznego, należy w kolejnym kroku dodać trzeci lek.

Pięć podstawowych grup leków hipotensyjnych

Leki stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego, o udowodnionym wpływie na rokowanie, należą do pięciu głównych grup. Preparaty te wykorzystuje się zarówno w leczeniu skojarzonym oraz lekach złożonych ( SPC), jak i w monoterapii w określonych sytuacjach klinicznych.

W leczeniu hipotensyjnym są stosowane:

• diuretyki tiazydowe (preferowane tiazydopodobne),
• beta-adrenolityki (preferowane wazodilatacyjne i wybitnie kardioselektywne),
• antagoniści wapnia (preferowane pochodne dihydropirydynowe),
• inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I),
• leki blokujące receptor AT1 (sartany).

Podczas forum ekspertów prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, przedstawiał polskie wytyczne w kontekście efektu klasy.

„Najnowsze wytyczne PTNT pochodzą z 17 maja 2019 roku. Już w kontekście pierwszej klasy leków, zwróciliśmy uwagę, że efektu klasy nie ma. Diuretyki podzieliliśmy na leki pierwszego i drugiego wyboru. Do preferowanych zaliczyliśmy diuretyki tiazydopodobne, a w tej grupie najbardziej zalecany jest indapamid” — mówił prof. Filipiak.

W grupie antagonistów wapnia preferowanymi preparatami są pochodne dihydropirydynowe. Zdaniem prof. Filipiaka, leki niedihydropirydynowe odchodzą w przeszłość. W zasadzie są już dziś stosowane prawie wyłącznie w terapii migotania przedsionków w celu lepszej kontroli nad rytmem komór, ale nawet w tym przypadku nie są one lekami pierwszego wyboru. Pochodne dihydropirydynowe są rekomendowane jako leki pierwszego wyboru dla pacjentów z takimi współistniejącymi chorobami, jak astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, miażdżyca tętnic kończyn dolnych czy izolowane nadciśnienie skurczowe.

„W przypadku chorych z upośledzoną czynnością nerek wśród leków drugiego wyboru z tej właśnie grupy znalazła się nowość: lerkanidypina. Lek ten bardzo dobrze wpływa na funkcjonowanie nerek, a od pozostałych preparatów z tej klasy różni się wpływem na kanały wapniowe typu T” — wyjaśnił specjalista.

Zofenopril — najmłodszy lek wśród inhibitorów konwertazy angiotensyny

Jednym z badań klinicznych typu head-to-head, przeprowadzonym dla preparatów ACE-I, było badanie SMILE-4. Jak przypomniał prof. Filipiak, miało ono na celu wyjaśnienie, czy blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron poprawi wyniki leczenia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego i upośledzoną funkcją lewej komory serca oraz sprawdzenie, czy inhibitor konwertazy angiotensyny — zofenopril podawany z kwasem acetylosalicylowym (ASA) — będzie skuteczniejszy niż inny preparat z tej samej grupy (konkretnie ramipril podawany z ASA).

„Badanie pokazało, że wskaźnik śmiertelności i hospitalizacji wśród pacjentów w rok po zawale jest wyższy w grupie chorych, którym w ramach badania SMILE-4 podano ramipril z ASA. Wyniki badania podkreślają także efekt plejotropowy zofenoprilu” — powiedział prof. Filipiak.

Publikacja wyników badania SMILE-4 stała się naukową podstawą do rekomendowania u pacjentów z NT oraz współistniejącą chorobą wieńcową zofenoprilu, obok ramiprilu i perindoprilu.

Dla których pacjentów z NT wskazane są beta-adrenolityki

Miejsce beta-adrenolityków w algorytmie postępowania w nadciśnieniu tętniczym przedstawiła podczas forum ekspertów prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka z Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

W 2005 r. pojawiła się metaanaliza Lindholma, której wyniki sugerowały, że beta-adrenolityki powinny zostać wycofane jako leki pierwszego wyboru w NT, ponieważ nowsze grupy preparatów hipotensyjnych (sartany, diuretyki, inhibitory konwertazy angiotensyny) są skuteczniejsze w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych. Warto jednak zauważyć, że w analizie wzięto pod uwagę najstarsze beta-adrenolityki. Europejskie wytyczne z 2013 r. podkreślały pewne wady tej grupy leków: powodują więcej działań niepożądanych, mają nieco niższą skuteczność w hamowaniu powikłań narządowych, takich jak np. przerost mięśnia sercowego, sztywność aorty, przebudowa małych tętnic. Zalecenia sprzed sześciu lat wskazywały ponadto negatywne konsekwencje zdrowotne stosowania kombinacji beta-adrenolityków i diuretyków, takich jak rozwój nadwagi i cukrzycy.

„Aktualne wytyczne europejskie podkreślają, że wszystkie grupy leków są tak samo skuteczne w terapii nadciśnienia tętniczego, w tym także beta-adrenolityki. Ponadto są one szczególnie zalecane w przypadku pacjentów z dławicą piersiową, po przebytym zawale mięśnia sercowego. U chorych na oporne nadciśnienie tętnicze jako preparat czwartego lub piątego rzutu” — wskazała prof. Krystyna Widecka.

W części sytuacji klinicznych beta-adrenolityk powinien być stosowany jako lek pierwszego wyboru. Zgodnie z przyjętą w najnowszych wytycznych stratyfikacją ryzyka sercowo-naczyniowego, należy dążyć do obniżania częstości rytmu serca, jeśli wynosi ona powyżej 80 uderzeń na minutę. Cel ten można osiągnąć nakłaniając chorego do aktywności fizycznej, czyli stosując metody niefarmakologiczne. Najbardziej efektywnym wyborem lekowym będzie w tej sytuacji beta-adrenolityk.

Preparaty z tej grupy są wskazane również u chorych z tachykardią, zaburzeniami rytmu serca, objawami krążenia hiperkinetycznego — szczególnie u młodych osób oraz u pacjentów z NT i współistniejącą chorobą wieńcową, zwłaszcza po zawale mięśnia sercowego, z towarzyszącą im przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

• odmienne właściwości hemodynamiczne i korzystniejszy wpływ na ciśnienie centralne — preferowane w niepowikłanym NT w razie wskazań do beta-adrenolityków;
• dodatkowe właściwości receptorowe (celiprolol — aktywacja beta 2, karwedilol — blokada alfa 1, nebiwolol — NO, aktywacja beta 3) oraz według badań SENIORS, GEMINI, COMET: wskazania w NT z towarzyszącą cukrzycą czy zespołem metabolicznym.

W przypadku opornego nadciśnienia tętniczego

Według wytycznych PTNT, sama definicja opornego nadciśnienia tętniczego nie jest oczywista. W Europie i Polsce oporne NT definiuje się jako niedostateczną kontrolę ciśnienia tętniczego (CT) (utrzymywanie się wartości CT ≥140/90 mm Hg) przy stosowaniu 3 leków (w tym diuretyku), właściwie skojarzonych i w pełnych dawkach, potwierdzone w badaniu ABPM, po wykluczeniu nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.  Nadciśnienie tętnicze oporne jest w dużej mierze związane ze zwiększoną objętością wewnątrznaczyniową, stąd zaleca się zastosowanie w farmakoterapii leku diuretycznego.

Jak często występuje nadciśnienie tętnicze oporne? Według szacunków ekspertów, około 12 proc. Polaków z leczonym nadciśnieniem tętniczym ma jego postać oporną. Na ten wysoki odsetek może jednak wpływać również fakt, że nie wszyscy pacjenci są skłonni efektywnie współpracować z lekarzem w przebiegu terapii.

Oporne NT wymaga intensywnej farmakoterapii hipotensyjnej. Lekarz przede wszystkim powinien się upewnić, czy chory przestrzega zasad zdrowego stylu życia. Nawet umiarkowany wysiłek fizyczny i ograniczenie spożycia soli przynosi dodatkowy efekt hipotensyjny.

„Zanim postawimy diagnozę opornego nadciśnienia tętniczego, musimy mieć pewność, że chory w ogóle spełnia jego kryteria. Należy więc sprawdzić, czy pacjent prawidłowo przyjmuje pełne dawki leków: diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, antagonista wapnia i lek blokujący receptor AT1” — mówił podczas wykładu poświęconego temu zagadnieniu prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Podczas ustalania diagnozy należy również przeprowadzić badania w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia, czyli wykluczyć jako jego przyczynę m.in. obturacyjny bezdech senny, przewlekłą chorobę nerek czy zespół Cushinga.

• dołącz antagonistę aldosteronu (zalecany spironolakton);
• dołącz lub zamień na diuretyk pętlowy (torasemid), szczególnie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i/lub objawami retencji sodu i wody;
• dołącz alfa-adrenolityk i/lub beta-adrenolityk;
• stosuj leki o różnych mechanizmach działania, 2 x dziennie.

Olmesartan w doświadczeniu klinicznym

Podczas konferencji pojawił się także wątek nowości lekowych w terapii nadciśnienia tętniczego. Eksperci wyrazili nadzieję, że już wkrótce polscy pacjenci i lekarze będą mieli dostęp do nowego antagonisty receptora angiotensyny II — olmesartanu. Warto oczywiście postawić pytanie, czy potrzebny jest kolejny lek hipotensyjny, skoro możliwości leczenia NT są już tak szerokie.

„W mojej opinii, odpowiedź na tak postawione pytanie brzmi: zdecydowanie tak. W 2013 r. zostały opublikowane wyniki europejskiego badania PURE, które pokazały, że kontrola ciśnienia tętniczego, szczególnie u chorych już leczonych hipotensyjnie, jest nadal wysoce niezadowalająca” — mówił w trakcie swojego wykładu prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Jak podkreślił, zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego po raz pierwszy w historii zaproponowały prosty schemat terapii NT, oparty na trzech kolejnych krokach. Według tych rekomendacji, już na pierwszym etapie leczenia u większości (ponad 90 proc.) chorych na NT powinno się zastosować terapię skojarzoną. Inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany stanowią trzon terapii złożonej, zwłaszcza dwulekowej. W tym kontekście nowy lek — olmesartan — jest w ocenie prof. Januszewicza, ciekawym preparatem. Jest on znany od co najmniej 20 lat, ponieważ został zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych i Europie osiemnaście lat temu, gdzie należy do jednych z najczęściej wykorzystywanych sartanów w terapii NT oraz chorób współistniejących.

„Dwa główne argumenty, przemawiające za wykorzystaniem olmesartanu, przekonujące z perspektywy lekarzy praktyków, to jego skuteczność hipotensyjna i dobra tolerancja przez chorego z nadciśnieniem tętniczym” — dodał prof. Andrzej Januszewicz.

• istotny efekt hipotensyjny — jeden z najsilniejszych sartanów;
• oceniony w dużych badaniach klinicznych, przeprowadzonych również w Polsce;
• działanie nefroprotekcyjne;bardzo korzystny profil tolerancji;
• wysoce skuteczny w terapii nadciśnienia tętniczego.

Z praktyki klinicznej kardiologa

Temat najczęstszych konsekwencji źle leczonego nadciśnienia tętniczego, tj. niewydolności serca i choroby wieńcowej omówił podczas konferencji prof. dr hab. n. med. Jarosław Kasprzak z Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Jak wskazywał, około trzy czwarte pacjentów z chorobą wieńcową lub niewydolnością serca cierpi również na nadciśnienie tętnicze. Są to więc pacjenci wysokiego ryzyka, którzy wymagają intensywnej farmakoterapii, ponieważ właściwa kontrola ciśnienia za pomocą odpowiednio dobranych leków jest kluczowa w ograniczeniu zdarzeń niepożądanych.

„Istnieje oczywiście duże pole do indywidualizacji terapii.  Agresywna farmakoterapia, w dobrym rozumieniu tego słowa, jest ważna w przypadku pacjentów w najbardziej zaawansowanym stadium rozwoju chorób zależnych od nadciśnienia tętniczego. To chorzy z kliniczną chorobą wieńcową i dławicą piersiową, ale to także pacjenci z uwidocznioną istotną blaszką miażdżycową. W ich przypadku ryzyko jest bardzo wysokie, a czas potrzebny do uzyskania pełnej kontroli nad czynnikami ryzyka niezwykle krótki” — tłumaczył prof. Kasprzak.

Podczas Forum Ekspertów — Kardiologia 2019 wiele uwagi poświęcono również roli zdrowego trybu życia w terapii schorzeń sercowo-naczyniowych, zaburzeniom układu krążenia w przebiegu cukrzycy, a także leczeniu inwazyjnemu w kardiologii.

WARTO PAMIĘTAĆ: Czynniki ryzyka uwzględniane w stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego

Niemodyfikowalne:

• płeć męska,
• wiek (mężczyźni powyżej 55. r.ż., kobiety powyżej 65. r.ż.),
• przedwczesna menopauza,
• przedwczesna choroba układu krążenia w wywiadzie rodzinnym (u mężczyzn poniżej 55. r.ż., u kobiet poniżej 65. r.ż.),
• nadciśnienie rozpoznane w młodym wieku u rodziców lub w wywiadzie rodzinnym.

Modyfikowalne:

• palenie tytoniu,
• hipercholesterolemia,
• hiperurykemia,
• nadwaga i otyłość,
• siedzący tryb życia,
• czynniki psychospołeczne i ekonomiczne,
• spoczynkowa akcja serca >80/min.

Materiał powstał na podstawie Forum Ekspertów - Kardiologia, którego sponsorem była firma Berlin-Chemie/Menarini