Brak przełomu w leczeniu astmy

W międzynarodowej konferencji "Astma, Alergia, POChP. Chory - Lekarz - Pielęgniarka. Edukacja Chorych", która ma się odbyć 25-28.06.2008 r. w Warszawie, przewidziany jest wykład prof. Neila Barnesa (jest m.in. członkiem komitetu naukowego GINA) pt. "Dlaczego w leczeniu astmy nie dzieje się nic nowego?". Rzeczywiście, trudno ostatnio przeczytać o przełomowych zmianach w leczeniu astmy, takich jak np. wprowadzenie ok. 50 lat temu glikokortykosteroidów (GSK) o działaniu ogólnoustrojowym lub jak ok. 30 lat temu - glikokortykosteroidów wziewnych. Oczywiście i teraz mamy pewne nowości w leczeniu lub inne podejście do znanych już wcześniej informacji dotyczących rozpoznawania i leczenia astmy. Pewne znaczenie w opiece nad chorymi ma wprowadzenie innej oceny kontroli astmy w uaktualnionym wydaniu GINA. Ocena kontroli astmy oparta jest na częstości występowania objawów w ciągu dnia, w nocy, ograniczenia aktywności, dodatkowego przyjmowania leków krótko działających rozszerzających oskrzela i wartościach PEF lub FEV1. A kontrola astmy na podstawie tych danych może być całkowita, częściowa lub jej brak. Dokładne dane dotyczące oceny podane są w tabeli. W porównaniu do poprzednich edycji GINA ocena przebiegu astmy oparta jest na stanie jej wyrównania, a nie ciężkości przed rozpoczęciem leczenia. Według najnowszych wytycznych GINA, stosowane leczenie powinno pozwalać na całkowitą kontrolę astmy i w wielu przypadkach jest to możliwe.

Edukacja i indywidualne podejście

W ciągu ostatniego roku pojawiło się także kilka interesujących prac dotyczących znaczenia edukacji chorych. Rolę edukacji i indywidualnego podejścia do chorych podkreślają także autorzy GINA. Nadal poszukuje się dobrego, pojedynczego parametru pozwalającego choremu samodzielnie ocenić kontrolę astmy. Wprowadza się różne testy, które mają ułatwić tę ocenę - ostatnio popularyzowany test kontroli astmy (Astma Control Test, ACT) pozwala w ciągu kilku minut ocenić przebieg choroby przez ostatni miesiąc. Ocena jest obiektywizowana przez podanie zakresu punktów oceniających skuteczność leczenia w tym okresie.
Spośród badań laboratoryjnych uznano pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym za dobry pojedynczy miernik nasilenia stanu zapalnego u chorych na astmę, pozwalający na właściwą ocenę kontroli choroby.

Palenie nasila dolegliwości

Od dawna wiadomo, że palenie jest główną przyczyną wielu chorób, których można uniknąć. Wiadomo także, że palenie szkodzi nie tylko tym, którzy palą czynnie, ale także osobom przebywającym w towarzystwie palących. Palenie papierosów przez osoby chore na astmę jest równie częste jak w populacji osób zdrowych. Badania chorych na astmę dotyczą zwykle osób niepalących, a wiadomo, że palenie papierosów nasila dolegliwości, powoduje szybsze pogarszanie się czynności układu oddechowego i również u tych chorych jest przyczyną zwiększonej umieralności. U chorych na astmę palących papierosy stwierdzono inne cechy stanu zapalnego niż u chorych niepalących (m.in. u chorych palących większy jest udział granulocytów obojętnochłonnych niż kwasochłonnych), co prawdopodobnie należy również wiązać z gorszą reakcją na leczenie GKS. Zaprzestanie palenia przynajmniej częściowo zmienia przebieg zapalenia i poprawia reakcje na GKS.

Nowe połączenia leków

W ostatnim okresie w leczeniu astmy wprowadzono kilka nowych leków lub połączenia leków wcześniej stosowanych oddzielnie. Spośród nowych GKS wziewnych należy wymienić cyklezonid, który obecnie jest już refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zaletą cyklezonidu w porównaniu do innych wziewnych GKS jest możliwość stosowania raz dziennie i jako prolek (postać aktywną zyskuje łącząc się z esterazami błony śluzowej oskrzeli), wobec czego nie powinien wywoływać chrypki, co jest cenne zwłaszcza dla osób pracujących głosem. Innym lekiem zarejestrowanym w Polsce, wskazanym w leczeniu ciężkiej astmy, choć znacznie mniej dostępnym ze względu na cenę, jest omalizumab, przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE. Połączenia znanych i stosowanych wcześniej leków to: flutikazon i salmeterol (Seretide), budesonid i formoterol (Symbicort), albuterol i ipratropium (Combivent).
Oczywiście trwają prace nad syntezą i wprowadzeniem całkiem nowych leków (np. przeciwciała monoklonalne przeciwko innym elementom odpowiedzialnym za reakcję zapalną) lub nad lekami dawno znanymi i badanymi, które być może będą miały nowe zastosowanie (np. heparyna wziewna jako lek zapobiegający powysiłkowemu skurczowi oskrzeli). Sądzę jednak, że najważniejsze w opiece nad chorymi na astmę jest indywidualne podejście, ocena ich oczekiwań wobec leczenia, wiedzy o chorobie, chęci i możliwości aktywnego udziału w procesie leczenia, znajomość źródeł ich niepokoju. Wiedza fachowa lekarza, ale jednocześnie właściwy stosunek do chorych mają istotne znaczenie w skuteczności całego postępowania terapeutycznego.