Migotanie przedsionków: decyzje terapeutyczne

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation - AF) jest jednym z najczęściej spotykanych zaburzeń rytmu serca. jednocześnie jest uznanym czynnikiem ryzyka udaru mózgu, niezależnym i ważnym z punktu widzenia praktyki klinicznej. Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe w przebiegu migotania przedsionków są częstym problem w pracy lekarzy, począwszy od podstawowej opieki medycznej, na specjalistycznych oddziałach kardiologicznych kończąc.
"W miarę starzenia się naszego społeczeństwa rośnie liczba osób z tym zaburzeniem. Można wręcz mówić o swoistej epidemii migotania przedsionków, które wciąż jest wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Jak dotąd nie ma bowiem jednego, skutecznego leku antyarytmicznego, który by je leczył. Coraz częściej zalecana jest, oprócz strategii przywracania, a następnie podtrzymywania miarowego rytmu serca, strategia pozostawiania migotania przedsionków i tylko zwalniania oraz regulowania rytmu komór" - mówi prof. Krzysztof Wrabec, ordynator Oddziału Kardiologicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu.
Migotanie przedsionków, definiowane jako tachyarytmia nadkomorowa, charakteryzuje się bezładnym pobudzeniem przedsionków, prowadzącym do wyłączenia ich czynności mechanicznej. Częstość występowania tego zaburzenia narasta stopniowo po 40 roku życia i szybko po 65 roku życia; w populacji osób 80-letnich i starszych dotyczy już co dziesiątego człowieka.
Cechą charakterystyczną tej arytmii, widoczną w zapisie EKG, jest zastąpienie załamków P przez bardzo szybkie oscylacje lub fale migotania, różniące się co do wielkości, kształtu i czasu trwania. Przy przeważnie zachowanym przewodzeniu przedsionkowo-komorowym związane są one również z niemiarową, szybką czynnością komór.
Wyróżnia się cztery postacie migotania przedsionków: napadowe (epizody trwające 7 dni lub krócej), przetrwałe (ponad 7 dni), nawracające (2 lub więcej epizodów) i utrwalone (kardiowersja nie podejmowana lub nieskuteczna).

Z wiekiem gorzej

Zapadalność na udar mózgu (tożsama z pojęciem ryzyka zakrzepowo-zatorowego) u chorych z migotaniem przedsionków, nie poddanych profilaktycznemu leczeniu przeciwzakrzepowemu, wynosi średnio 5 proc. Nie jest to jednorodna grupa pacjentów - u jednych ryzyko udaru jest większe, u innych mniejsze. Nie ma to jednak związku z postacią migotania, co potwierdziła równa częstość udarów przy nawracającym i utrwalonym AF w badaniu SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study), lecz raczej z innymi czynnikami towarzyszącymi migotaniu. "Trzeba pamiętać, że migotanie przedsionków nie musi być związane z chorobą serca. Zwłaszcza u osób młodych może ono występować jako objaw izolowany, bez klinicznych i echokardiograficznych cech choroby serca. Rokowanie u takich osób jest dobre, a powikłania zatorowe rzadko spotykane. Takie osoby nie muszą prowadzić profilaktyki przeciwzakrzepowej, ewentualnie można zalecić im przyjmowanie aspiryny w dawce 325 mg" - mówi prof. K. Wrabec.
Retrospektywne badanie populacyjne, przeprowadzone w Olmsted w Minnesocie wykazało, że w okresie 15 lat ryzyko udaru u chorych poniżej 60 roku życia z izolowanym migotaniem przedsionków wyniosło zaledwie 1,3 proc. Gdy jednak tej arytmii towarzyszą inne choroby układu krążenia lub inne czynniki ryzyka, wówczas częstość występowania udarów wzrasta niekiedy wielokrotnie. Jednym z czynników ryzyka udarów u chorych z migotaniem przedsionków jest wiek. W badaniu Framingham Heart Study ryzyko to w grupie wiekowej 50-59 lat wynosiło 1,5 proc, by w wieku 80-89 lat osiągnąć aż 23,5 proc.
Inne ważne czynniki ryzyka udaru w przebiegu tej arytmii to: przebyty udar lub przemijające niedokrwienie mózgu (TIA), zastoinowa niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, tyreotoksykoza, choroba niedokrwienna serca i płeć żeńska. U starszych kobiet AF jest najczęstszą przyczyną udarów niedokrwiennych z następowym inwalidztwem. "Przed rozpoczęciem leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z migotaniem przedsionków trzeba zawsze rozważyć za i przeciw, czyli wskazania i przeciwwskazania, oraz dokładnie sprawdzić wyniki laboratoryjne, w tym morfologię i czasy krzepnięcia. Ważna jest również indywidualna ocena pacjenta. Czy będzie on stosował acenokumarol bezpiecznie, czy będzie miał łatwy dostęp do kontroli laboratoryjnej? Powinniśmy dążyć do tego, by postępować zgodnie z uznanymi standardami. Choć czasami nasza codzienna praktyka lekarska w polskiej rzeczywistości weryfikuje najbardziej słuszne międzynarodowe wytyczne" - mówi prof. Krzysztof Wrabec.

Niekomfortowa profilaktyka

Wciąż dyskusyjna jest kwestia, kiedy rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z AF. Nie został bowiem jednoznacznie określony próg ryzyka udaru, powyżej którego wskazane jest zastosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych. "Obecnie uważa się, że poza przypadkami izolowanego migotania przedsionków, u pacjentów poniżej 65 roku życia należy rozważyć zastosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej. Powinna być ona prowadzona przy użyciu leków antagonizujących działanie witaminy K, ewentualnie w połączeniu z lekami hamującymi czynność płytek. Heparyny, w tym drobnocząsteczkowe, nie powinny być stosowane w regularnej profilaktyce, ponieważ są nieskuteczne, mało komfortowe w stosowaniu i drogie" - mówi prof. K. Wrabec.
Doustne leki przeciwzakrzepowe działają poprzez hamowanie karboksylacji reszt glutaminowych syntezowanych w wątrobie czynników krzepnięcia II, VII, IX i X. W Polsce z grupy tych leków dostępny jest jedynie acenokumarol w dawce 4 mg, którego działanie trwa od 2 do 4 dni. Z jego stosowaniem związane jest jednak wiele problemów. Przede wszystkim preparaty acenokumarolu wykazują wiele działań niepożądanych, znacznie zwiększających ryzyko ich stosowania. Przeciwwskazania do leczenia acenokumarolem obejmują m.in. skazy krwotoczne, czynną chorobę wrzodową, nowotwory przewodu pokarmowego, guzy mózgu, udar krwotoczny mózgu (do 2 miesięcy od wystąpienia), uraz głowy (do 20 dni). Wśród przeciwwskazań wymienia się także: wczesny okres po zabiegu chirurgicznym (do 10-20 dni w zależności od rodzaju zabiegu), biopsję narządów, duże wkłucie (do 4 dni), wysokie nadciśnienie tętnicze (powyżej 200/100 mmHg), bakteryjne zapalenie wsierdzia (z wyjątkiem procesu na sztucznej zastawce), ciężką niewydolność wątroby, nerek czy zaawansowaną retinopatię. Poza tym u osób starszych, które powinny otrzymywać acenokumarol ze względu na największe ryzyko udaru niedokrwiennego, znacznie wyższe jest niebezpieczeństwo krwawienia po jego zastosowaniu.

Doświadczenie lekarza, wiedza pacjenta

Innym problemem jest dobór odpowiedniej dawki. "Dawkowanie zmierza do uzyskania pożądanego przedłużenia czasu protrombinowego, obecnie najczęściej wyrażanego przez INR, czyli znormalizowany współczynnik protrombinowy. INR u chorych z migotaniem przedsionków, u których rozpoczęliśmy leczenie przeciwzakrzepowe, powinien wynosić 2-3, chyba że mają oni dodatkowo np. sztuczną zastawkę serca i wtedy INR powinien być wyższy, czyli od 2,5 do 3,5. W praktyce utrzymanie stałego poziomu tego wskaźnika bywa trudne, ponieważ wpływa na to bardzo wiele rzeczy. Jest wiele leków, które potęgują lub osłabiają jego działanie. Wpływ ma też środowisko. Kiedyś zbadaliśmy, że pacjenci kierowani do uzdrowiska w Polanicy potrzebowali tam większych dawek acenokumarolu do uzyskania odpowiedniego poziomu INR" - mówi prof. Krzysztof Wrabec.
Często zdarza się, że przy stosowaniu tej samej dawki leku u pacjenta jednego dnia INR wynosi poniżej 1, a następnego ponad 3. "By osiągnąć dobre dawkowanie acenokumarolu, potrzeba spokoju i wiedzy lekarza, a z tym jest coraz lepiej również w podstawowej opiece zdrowotnej. Ale trzeba też odpowiedniego poziomu świadomości u pacjenta, który powinien zdawać sobie sprawę z konieczności stałej kontroli INR, najpierw raz na tydzień, a później przynajmniej raz na miesiąc. Jest to bez wątpienia uciążliwe. Wyjściem byłyby domowe urządzenia do kontroli INR, które stają się coraz popularniejsze w bogatszych od nas krajach. Barierą, by stały się równie popularne jak glukometry dla cukrzyków, jest niestety ich cena" - mówi prof. Krzysztof Wrabec.