Bać się udaru czy statyn — oto jest pytanie

Podczas warsztatów naukowych na konferencji Regional Standalone CVM „Reach targets — save lives” (21 marca, Warszawa) rozwijał pan temat dotyczący bardziej agresywnego leczenia dyslipidemii. Czy ta metoda leczenia wynika z nowych zaleceń? 

Jest to obowiązujący obecnie standard. Jednak określenie „agresywne leczenie” kojarzy się z czymś powodującym więcej krzywdy niż korzyści i może wpływać na percepcję leczenia dyslipidemii zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Powinno się zatem zastąpić je określeniem „leczenie skuteczne”. Zalecenie dotyczy pacjentów z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z wyjątkiem osób w bardzo podeszłym wieku, ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi, np. nowotworowymi, z demencją itd. Ale zasadniczo w postępowaniu obniżającym cholesterol LDL u 70-latka kierujemy się tymi samymi lub bardzo zbliżonymi zasadami, co u osoby 30-letniej. W obniżaniu ciśnienia tętniczego u chorych w wieku podeszłym obowiązuje natomiast większa ostrożność. 

Jakie badania kliniczne były podstawą do opracowania nowych wytycznych leczenia dyslipidemii, których sedno zawarł w konkluzji swego wykładu prof. Anselm K. Gitta: „The lower, the better” (im niższe, tym lepiej)? 

Były to m.in. badania obserwacyjne DYSIS I i II oraz nowe metaanalizy randomizowanych badań klinicznych dotyczące osiągania docelowych stężeń cholesterolu LDL (LDL-C) u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, leczonych statyną. Odsetki pacjentów uzyskujących stężenie LDL-C

Jak duża grupa osób wymaga łącznego leczenia dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego?

Szacujemy, że w Polsce oba czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, tj. nadciśnienie tętnicze i dyslipidemia, występują razem nawet u 6 milionów osób. W prewencji sercowo-naczyniowej należy więc uwzględnić kontrolę wysokości ciśnienia tętniczego i poziomu lipidów, jak również palenie papierosów oraz wyrównanie glikemii. Należy zatem stosować leki hipotensyjne i obniżanie stężenia cholesterolu LDL statynami (w tym najskuteczniejszą rosuwastatyną). Czasem, w celu poprawy compliance, można wprowadzić terapię skojarzoną, bo są już tabletki zawierające statynę i substancję obniżającą ciśnienie tętnicze.

Aby obniżyć wartość LDL-C o 50 proc., konieczne jest stosowanie wysokich dawek statyn. A jednak tylko ok. 20 proc. polskich pacjentów z dyslipidemią stosuje rosuwastatynę w dawce wyższej lub równej 20 mg lub atorwastatynę w dawce równej lub wyższej 40 mg. Z czego to wynika i jak można to zmienić?

Wdrożenie zaleceń terapeutycznych do praktyki to oddzielna historia. Lekarze nie zawsze mają łatwy dostęp do wniosków z najnowszych metaanaliz. Nie zawsze też tę wiedzę przekazują pacjentom, informując rzeczowo o blaskach i cieniach terapii statynami, z naciskiem na naukowo udowodnione „blaski” w obniżaniu poziomu LDL-C, zdecydowanie przewyższające ewentualne działania niepożądane tych leków. Prawdą jest, że lekarze w Polsce stosują słabe statyny w zbyt małych dawkach i z tego powodu nie osiągają celów terapeutycznych, które w dużej mierze zależą od globalnego ryzyka chorego. W najbardziej zagrożonych grupach chorych cele te są ambitniejsze, zaś mniej restrykcyjne u pacjentów z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym. U każdego chorego z bardzo wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych musimy uzyskać stężenie cholesterolu LDL

Myślę, że główną przyczyną nieosiągania celów terapii z uwagi na stosowanie zbyt małych dawek statyn są obawy dotyczące niepożądanych działań tych leków, w większości mitycznych. U podstaw tych obaw lekarzy leży brak znajomości nowych, przekonujących dowodów na skuteczność tych leków oraz pokutujące przekonania, że statyny zwiększają ryzyko nowotworów (są dowody, że tak nie jest) i cukrzycy. Jeżeli istnieje wpływ statyn na rozwój ryzyka cukrzycy, to jest on minimalny. Na 100 obserwowanych przez 5 lat chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, agresywnie leczonych statynami w celu obniżenia stężenia LDL-C do przewidzianego w zaleceniach średniego poziomu 70 mg/dl, u 15 unikniemy incydentu sercowo-naczyniowego (udaru mózgu, zawału serca i różnego rodzaju innych powikłań), zaś ryzyko cukrzycy wystąpi u mniej niż jednego. Wśród nich inny chory będzie miał poważne bóle mięśniowe. 

W jednym z badań ustalono, że poważne powikłanie, potencjalnie związane ze statynami — miopatia — dotyczy setnych procent chorych, a tylko u jednego chorego na 10 tys. stwierdzono cechy rabdomiolizy. To przekonujące dane na temat potencjalnych korzyści leczenia statynami versus ich skutki uboczne. Należy przedstawiać te argumenty pacjentom, bo statyny (obok szczepionek) mają bardzo negatywną „prasę” w Internecie i w innych mediach. Te trendy, oparte na wiedzy wyssanej z palca, są dramatycznie szkodliwe. Ich pseudonaukowym rewelacjom przeczą tysiące badań klinicznych, długich obserwacji i metaanaliz dowodzących skuteczności i poziomu bezpieczeństwa leków. Chorzy powinni znać fakty, argumenty za i przeciw stosowaniu statyn, by móc podjąć z lekarzem racjonalną decyzję. Gdy kierują nimi emocje, a właściwie lęki, ich wybory są zmanipulowane na ich niekorzyść, a w skrajnych wypadkach na zgubę. 

Zgodnie z nowymi wytycznymi, każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym powinien wykonać badania podstawowe, w tym oznaczyć stężenie kreatyniny, wielkość filtracji kłębuszkowej, albuminurię. W jakiej sytuacji terapia hipotensyjna może stanowić zagrożenie dla nerek? 

Zagrożenie upośledzenia czynności nerek występuje przy wysokich wartościach ciśnienia tętniczego. To ważny czynnik rozwoju choroby nerek i jej postępu. Jednocześnie choroby nerek są czynnikiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Przede wszystkim powinniśmy więc ocenić globalne ryzyko sercowo-naczyniowe danego chorego. Jeśli to ryzyko jest wysokie, chory od początku będzie wymagał leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego, leków obniżających poziom cholesterolu itd. Oznaczenie parametrów pracy nerek może być przesłanką wyboru leków o działaniu nefroprotekcyjnym. Zgodnie z zaleceniami, u pacjenta z upośledzoną funkcją nerek preferowane są leki hamujące układ renina-angiotensyna (inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany). 

Terapia obniżająca nadciśnienie tętnicze zasadniczo nie stwarza żadnego zagrożenia dla nerek (oprócz sytuacji skrajnego obniżenia ciśnienia). Obecnie odchodzi się od koncepcji obniżania ciśnienia do bardzo niskich wartości

Niekorzystne może też być zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego lub zły dobór leków u chorego z zaawansowaną niewydolnością nerek bądź podanie zbyt dużych dawek leków. Aby racjonalnie decydować o wyborze leków, doborze odpowiedniej dawki, należy oznaczyć wyjściowo parametry nerek. Przy mocno upośledzonej funkcji nerek należy wybierać diuretyki pętlowe, a nie tiazydowe. 

Dlaczego stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich i wytrwałość w terapii nadciśnienia tętniczego są niskie, mimo że to leczenie jest łatwo dostępne? 

Problem złej współpracy pacjenta w terapii jest odwieczny i ciągle nierozwiązany, a w codziennej praktyce klinicznej niezwykle istotny. Istnieją obiektywne sposoby sprawdzenia, czy chory mówi prawdę. Przy okazji badań dotyczących denerwacji nerkowej (metody inwazyjnego leczenia nadciśnienia tętniczego, przewidzianego u tych chorych, którzy nie odpowiadają na 5 podawanych leków), za zgodą komisji etycznej, przeprowadzono ocenę compliance. Chory nie wiedział, że jest testowany w kierunku toksykologicznym, umożliwiającym sprawdzenie przestrzegania zaleceń przyjmowania leków. Okazało się, że wszystkie 5 przepisanych leków przyjmował jedynie co 20. chory. Jeszcze bardziej szokujący fakt ustalono w kolejnych badaniach — 20-30 proc. chorych nie brało ani jednego z 5 przepisanych leków. Może badania toksykologiczne niekoniecznie powinny być rutynowe, ale dzięki nim poznaliśmy skalę problemu!

Wiele czynników decyduje o tym, że chory nie bierze leków, m.in. złe przekazywanie informacji przez lekarza, brak zmotywowania chorego, brak przekonujących argumentów. Nie chodzi o to, by łapać chorego za rękę i w badaniach toksykologicznych udowadniać mu, że nie bierze leków — trzeba zmieniać jego zachowania. 

Eksperci, m.in. prof. Michel Burnier ze Szwajcarii, proponują np. zmienić pytanie: „Czy pan/pani bierze leki?” na: „Wszyscy chorzy raz na jakiś czas mają problemy z wzięciem leków lub nie biorą wszystkich dawek leków. A jak często panu/pani zdarza się niewzięcie leków?”. Najczęściej chorzy wtedy przyznają, że istotnie im się to zdarza. Mówią, jak często, a co kluczowe — dlaczego (charakter pracy, brak przekonania, obawy). To pozwala lekarzowi np. uprościć leczenie, zmienić porę przyjmowania leków itp. Straszenie: „Nie bierze pan leków, będzie pan miał  udar”, najczęściej do chorych nie przemawia. W ogóle nie podejmują takiej rozmowy. 

Jak zbliżyć perspektywę terapeutyczną lekarza i pacjenta?

Lekarze żyją w świecie medycyny opartej na faktach (Evidence Bassed Medicine, EBM), świecie badań klinicznych, zaleceń. Chorzy zaś żyją w świecie niepotwierdzonych informacji, uzyskanych głównie poprzez Internet, reklam, przekonań o tzw. złej chemii, która uzależnia i truje. Zalecenia w kardiologii opierają się na twardych dowodach z randomizowanych badań klinicznych, na bardzo dużych rejestrach, obejmujących nawet miliony chorych obserwowanych przez wiele lat. Dotyczy to zarówno nadciśnienia tętniczego, cholesterolemii, jak i statyn jako metody leczenia. Dzięki badaniom wiemy, że najważniejszymi krokami w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego są: kontrola ciśnienia tętniczego i stężenia lipidów, zaprzestanie palenia tytoniu i kontrola cukrzycy. Dobra kontrola ciśnienia tętniczego to najważniejszy sposób zmniejszenia ryzyka udaru mózgu. Osoba nawet młoda, ale z nierozpoznanym nadciśnieniem tętniczym trzeciego stopnia, w porównaniu z osobą z ciśnieniem optymalnym (115 mm Hg) ma 16 razy większe ryzyko udaru mózgu! Optymalny poziom cholesterolu ma zaś znaczenie w prewencji choroby wieńcowej. Większość przypadków zespołów wieńcowych ma w tle zbyt wysokie wartości cholesterolu LDL. 

Bardzo niepokojący jest brak w Polsce społecznej świadomości zagrożenia ze strony nieprawidłowego ciśnienia tętniczego. Szacujemy, że 30 proc. osób mających nadciśnienie tętnicze w ogóle o tym nie wie. Olbrzymim wyzwaniem jest ich identyfikacja. W maju odbywała się akcja Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego: „Maj miesiącem pomiaru ciśnienia tętniczego” (May Measurement Month 2017 — MMM17), realizowana w 100 krajach na całym świecie. W zamierzeniu miało być zbadane ciśnienie tętnicze krwi u około 25 mln ludzi na wszystkich kontynentach. Wierzymy, że akcja była dobrą okazją do wykrycia wielu przypadków nadciśnienia tętniczego również w Polsce. 

Skuteczność kontroli lipidów jest jeszcze gorsza niż kontroli nadciśnienia tętniczego — według szacunków, ponad połowa osób z wysokimi wartościami cholesterolu nie wie, że ma dyslipidemię. Przede wszystkim należy poprawić wykrywalność tych chorób. Dotarcie do milionów Polaków mających za wysokie ciśnienie tętnicze i tych z bardzo wysokimi wartościami LDL-C, nieświadomych tego stanu, oraz poprawa skuteczności terapii osób leczonych — to wyzwania stojące przed kardiologią.