Aspiryna czy klopidogrel?

Badania dotyczyły przeciwzakrzepowego działania klopidogrelu w chorobie niedokrwiennej serca w zależności od polimorfizmu glikoproteiny IIIa. Wnioski, do jakich doszedł dr J. Dropiński mogą stanowić kolejny krok na drodze coraz skuteczniejszego leczenia chorych lekami przeciwpłytkowymi.
Aterotromboza - termin stosunkowo nowy w medycynie - to powikłanie zakrzepowe miażdżycy. Do incydentu aterotrombozy dochodzi w wyniku pęknięcia lub erozji blaszki miażdżycowej, co powoduje powstanie skrzepliny i następcze niedokrwienie narządu. Mimo iż problem jest bardzo powszechny i nieustannie prowadzi się nad nim badania, nadal wiele kwestii spędza sen z oczu specjalistów. Takim zagadnieniem jest m.in. nieskuteczność leczenia przewciwzakrzepowego, a przecież w wielu przypadkach jest ono konieczne przez całe życie chorego.
"W ostatnich latach wykazano już u części pacjentów oporność między innymi na aspirynę - najpowszechniej stosowaną w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych. Szacuje się, że brak reakcji lub słaba reakcja na ten lek dotyczy od 5 do nawet 30 procent chorych. Alternatywą może być klopidogrel lub tiklopidyna, która jednak ze względu na możliwość wystąpienia wielu działań niepożądanych jest rzadziej zalecana. Jednak i w przypadku klopidogrelu stwierdzono u niektórych chorych oporność. Tymczasem aspirynę i klopidogrel stosuje przewlekle na świecie ponad 25 milionów chorych, przy czym brak pożądanej reakcji na te leki może dotyczyć nawet 30 procent pacjentów" - wyjaśnia doktor Jerzy Dropiński.

Tajemnice genotypu A2

Celem jego pracy była ocena wpływu klopidogrelu na homeostazę - czas krwawienia, generację trombiny, czas zamknięcia PFA-100, ekspresję glikoproteiny IIb/IIIa na powierzchni płytek (CD41/CD61) oraz aktywacji płytek (CD62P, PAC-1, selektyny P) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca w zależności od występowania polimorfizmu glikoproteiny IIIa.
"Już wcześniej wykazano, iż ten polimorfizm może decydować o oporności na kwas acetylosalicylowy. W badaniach prowadzonych w ostatnich latach stwierdzono, iż na aspirynę gorzej reagują nosiciele allelu A2. Wyszliśmy więc z tego samego założenia - polimorfizm genetyczny może mieć również wpływ na odpowiedź organizmu na klopidogrel. Przebadaliśmy w naszej katedrze stosunkowo niewielką grupę chorych, ale nasze wnioski mogą, moim zdaniem, stanowić dobry punkt wyjścia do dalszych poszukiwań" - wyjaśnia dr J. Dropiński.
Badaniami objęto 48 mężczyzn w wieku od 30 do 65 lat, z udokumentowaną chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego, nie leczonych do chwili badania ani aspiryną, ani innym lekiem przeciwpłytkowym.
"Okazało się, że czas krwawienia był wyjściowo krótszy u chorych z genotypem A2. Klopidogrel wydłużał czas krwawienia u wszystkich pacjentów objętych badaniem, jednak efekt ten był znacząco większy u nosicieli allelu A2. Wydłużenie czasu zamknięcia (PFA 100) po klopidogrelu było większe u pacjentów-nosicieli A2 w porównaniu z grupą A1. Generalnie klopidogrel znacznie lepiej działał na pacjentów z polimorfizmem A2. To właściwie potwierdzenie wniosków, jakie pojawiały się już wcześniej z praktycznych obserwacji. Otóż nierzadko, gdy u pacjenta obserwowano oporność na kwas acetylosalicylowy, dołączano klopidogrel, co dawało znacznie lepsze rezultaty leczenia przeciwzakrzepowego. Potwierdziły to badania kliniczne, np. CURE. Jednak stosowanie dwóch leków nie tylko oznacza wzrost kosztów leczenia, ale też zwiększa możliwość powikłań krwotocznych. Wszak oporność na jeden z leków powinna wykluczyć jego stosowanie. Dlatego wydaje się celowe oznaczanie polimorfizmu u tych chorych, którzy leczeniem przeciwpłytkowym muszą zostać objęci na stałe. Choć proponowanych mechanizmów oporności jest wiele, polimorfizm genetyczny jest tylko jednym z nich, nie należy go bagatelizować. A wybór może okazać się prosty - z dotychczasowych badań dość jasno wynika, że chorzy z miażdżycą tętnic wieńcowych właściciele allelu A2 lepiej niż w przypadku A1 reagują na klopidogrel, natomiast z aspiryną jest odwrotnie - powinna być zalecana chorym z polimorfizmem A1" - podkreśla doktor J. Dropiński.
Oznaczenie polimorfizmu nie jest wcale trudne. Można tego dokonać praktycznie w każdym ośrodku akademickim. A i koszt badania nie jest zbyt wygórowany - około 150 złotych. Przy przewlekłym leczeniu ten wydatek szybko się zwróci.

Potrzebna alternatywa

Klopidogrel, ze względu na wysoką cenę, nie jest jeszcze w Polsce stosowany na masową skalę. Zwykle sięga się najpierw po aspirynę. Jednak dość często występująca oporność na kwas acetylosalicylowy upowszechniła już w wielu krajach stosowanie leku alternatywnego - nie tylko w USA cena nie stanowi żadnej bariery w dostępie do klopidogrelu. Zdaniem polskich specjalistów, i u nas wkrótce sytuacja znacznie się poprawi. Są też liczne inne, szczególne wskazania do stosowania właśnie tego leku - np. u pacjentów po wszczepieniu stentów powlekanych.
Powszechność chorób układu krążenia i miażdżycy zmusza do nieustannych badań nad ulepszaniem terapii. Doktor Jerzy Dropiński prowadzi kolejne - także nad klopidogrelem. Coraz większa wiedza na temat oporności na działanie masowo stosowanych leków przeciwzakrzepowych ma ogromne znaczenie, jednak konieczne jest jej praktyczne wykorzystanie. To jednak pozostaje już w gestii lekarzy na co dzień opiekujących się chorymi.