Analogi insulin coraz bardziej wypierają tradycyjne insuliny

Te poszukiwania doprowadziły do wynalezienia w latach 90. ubiegłego wieku analogów insulin szybko działających. „Problem polegał na tym, że zwykła, krótko działająca insulina ludzka podana podskórnie działała 6-8 godzin. Tymczasem gdy pacjent zje lekki posiłek, po 2-3 godzinach go strawi i dochodzi u niego do niedocukrzenia” — wyjaśnia prof. Leszek Czupryniak z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UM w Łodzi, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Następnie kilkanaście lat temu pojawiły się analogi insulin długo działające, które z kolei zastępują insuliny tradycyjne o przedłużonym czasie działania. „Ogromnym problemem w leczeniu insuliną jest jej bardzo krótkie działanie — czas półtrwania cząsteczki insuliny wynosi zaledwie kilka minut. Po wielu eksperymentach dodano do insuliny cynk i protaminę, które tworzą z nią zawiesinę powodując, że proces wchłaniania został przedłużony do kilkunastu godzin. Tak — w pewnym uproszczeniu — powstała insulina izofanowa (NPH)” — tłumaczy profesor.

Jak utrafić w szczytowe działanie insuliny

Kolejnym problemem jest szczyt działania insuliny, który przypada po 4-6 godzinach, a więc w przypadku podania jej przed snem — w środku nocy. Chodziło więc o znalezienie takiego sposobu podania, by działała nad ranem, kiedy stężenie cukru fizjologicznie rośnie, a także jeszcze przez jakiś czas, aby była w odpowiedniej ilości, kiedy chory wstaje.

I to także udało się osiągnąć — pojawiły się: glargina, będąca przełomem w leczeniu przede wszystkim pacjentów z cukrzycą typu 1, a potem insulina detemir. Wydłużenie czasu działania w przypadku glarginy zostało zapewnione dzięki temu, że odczyn roztworu insuliny jest kwaśny (pH 4), więc kiedy poda się ją pod skórę, wytrąca się w kryształy, z których powoli jest uwalniana. U większości chorych proces ten trwa przez całą dobę. Te długo działające analogi są jednocześnie lekami bezszczytowym.

„Wprowadzenie analogów spowodowało, że chorzy są leczeni w sposób dużo bliższy fizjologii. Choć otrzymują insulinę drogą niefizjologiczną, to jednak dzięki „poprawieniu” cząsteczki insuliny jej działanie jest skuteczniejsze i bezpieczniejsze. Analogi szybko działające naśladują wyrzut insuliny związany z posiłkiem u osoby zdrowej, zaś analogi długo działające bardziej naśladują wydzielanie w okresie między posiłkami, głównie w nocy” — wyjaśnia diabetolog.

Daje to wymierne korzyści: dostarczając insulinę w sposób bardziej fizjologiczny, zmniejsza się ryzyko niedocukrzeń nocnych (w przypadku analogów długo działających) i niedocukrzeń poposiłkowych (w przypadku przyjmowania analogów szybko działających).

Insuliny długo działające polepszają komfort życia

„W cukrzycy typu 1 leczenie analogami zastąpiło praktycznie stosowanie klasycznych insulin ludzkich, gdyż znacznie poprawiło wyrównanie cukrzycy i komfort życia pacjenta. W cukrzycy typu 2 również coraz szersze zastosowanie znajdują głównie insuliny długo działające. Mamy bowiem dużą grupę pacjentów, u których problemem jest niedobór względny insuliny w nocy. To pacjenci z nadwagą, u których wątroba słabo reaguje na insulinę — oni zazwyczaj rano po przebudzeniu mają stężenie cukru 200 mg/dl” — mówi prof. Czupryniak.

Ci pacjenci, przyjmując zwykłą insulinę izofanową, mają w nocy niedocukrzenie. W ich przypadku wyjściem jest podawanie analogów długo działających w nocy, zaś krótko działających do posiłku. Oznacza to, że coraz częściej chorzy na cukrzycę typu 2, gdy już wymagają insulinoterapii, są dziś leczeni podobnie jak chorzy na cukrzycę typu 1 już od początku choroby.

Zdaniem specjalistów, to nie koniec postępu, ponieważ w tym roku w Unii Europejskiej, a tym samym w Polsce, dopuszczony do obrotu został kolejny analog (degludec), tym razem ultradługi, gdyż jego działanie przekracza dobę. Jego przewaga polega na tym, że wyrównuje cukier, jak pozostałe insuliny, ale powoduje jeszcze mniej niedocukrzeń.

Jaki schemat postępowania jest więc zalecany w przypadku chorych na cukrzycę?

„Ponieważ analogi długo działające nie są w Polsce refundowane dla wszystkich, tradycyjnie zaczynamy od insuliny izofanowej podawanej w jednej dawce, zwykle przed snem. U części chorych ten schemat działa, zwłaszcza na początku choroby — często uzyskujemy wyrównanie cukrzycy. Ale gdy wzrasta glikemia na czczo, diabetolodzy zwiększają dawkę insuliny, a chory zaczyna mieć niedocukrzenia pojawia się bariera w terapii. W tej sytuacji przejście na analogi jest słusznym rozwiązaniem” — uważa prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Na Zachodzie tę drogę już skrócono i w tej chwili podstawowymi lekami są insuliny glargina i detemir; z insuliną izofanową już się w znacznym stopniu pożegnano.

„Mówiąc obrazowo, wygląda to tak: aby dojeżdżać do pracy najpierw kupujemy sobie auto gorsze i starsze, z założeniem, że jak się popsuje, to kupimy sobie nowsze. I my w Polsce jesteśmy na tym etapie. Tymczasem na Zachodzie tendencja jest taka: kupmy od razu nowsze auto, będzie mniej wypadków, dłużej będzie sprawne, odniesiemy więcej korzyści. Na tym polega postęp” — wyjaśnia specjalista.

Jak dobierać insulinę do pacjenta?

To działanie bardzo indywidualne. W podręczniku dotyczącym chorób wewnętrznych nie znajdziemy precyzyjnych algorytmów, jak stosować insulinę. „Przejściem rubikonu jest rozpoczęcie insulinoterapii: to moment, w którym chory wymaga edukacji, trzeba mu wytłumaczyć, jak działa lek, jak go wstrzykiwać, co robić, kiedy zdarzą się niedocukrzenia. A dopiero potem wprowadzamy kolejne insuliny, ale nie ma jasno określonych zasad, jak w przypadku tabletek, co do których zaleca się brać je dwa lub trzy dziennie — mówi prof. Czupryniak. — Wiedząc jak działa insulina, przez ile godzin dziennie, znając tryb życia pacjenta dobieramy lek indywidualnie. Bo inaczej należy podawać insulinę komuś, kto je dwa posiłki dziennie, a inaczej gdy je pięć, inaczej osobie z dużą insulinoopornością, czyli otyłej, a inaczej szczuplejszej. Inaczej dawkujemy insulinę u osoby starszej, po udarze czy zawale serca, u której trzeba przede wszystkim unikać niedocukrzeń i inaczej będziemy leczyć czterdziestoparolatka, który zachorował na cukrzycę, musi brać insulinę, ale nie ma powikłań naczyniowych i oczekiwany czas jego przeżycia jest długi” — wyjaśnia diabetolog.

W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego pierwszy krok leczenia insuliną cukrzycy typu 2 jest jasno określony: należy zacząć od jednej dawki insuliny długo działającej (może to być tradycyjna insulina izofanowa lub analog długo działający) podawanej najczęściej na noc. U wielu chorych po jakimś czasie to jednak nie wystarcza, bo sednem cukrzycy typu 2 jest malejąca produkcja własnej insuliny i trzeba ją uzupełniać. Po pewnym czasie i to raczej krótszym niż dłuższym do jednej dawki insulin dochodzą kolejne dawki i w ciągu kilku lat chory jest już leczony metodą intensywnej insulinoterapii, czyli przyjmuje insulinę kilka razy dziennie. I ta metoda już zwykle się nie zmienia do końca życia chorego.