Lista powstała na podstawie głosów członków zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, a także prezesa Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego. Mogli oni wybierać wśród nowo zarejestrowanych cząsteczek, dotychczas nierefundowanych w Polsce, lub spośród nowych wskazań cząsteczek, które znajdują się już na liście refundacyjnej leków onkologicznych.

Lista TOP 10 ONKO – wypełnianie białych plam

– Jedna trzecia leków z tegorocznej listy TOP 10 ONKO jest stosowana w leczeniu radykalnym — zwrócił uwagę prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

— To signum temporis, ponieważ immunoterapie, inhibitory punktów kontrolnych czy leki ukierunkowane na określone aberracje genetyczne coraz częściej wkraczają do leczenia o założeniu radykalnym - dodał.

Jak zaznaczył, na liście są też leki stosowane w leczeniu paliatywnym.

– Jednak w większości są to leki, które adresują tzw. obszary niezaspokojonych potrzeb, a więc takie, gdzie jest niewiele lub nie ma wcale wartościowych opcji terapeutycznych — dodał ekspert.

Niektóre cząsteczki są już dobrze znane onkologom klinicznym, ale teraz określono nowe wskazania do ich stosowania.

– Część leków albo już ma akceptację refundacyjną w ramach programu lekowego, tak jak np. atezolizumab w raku wątrobowokomókowym, albo ich proces refundacyjny jest zaawansowany, z dobrymi perspektywami — uzupełnił prof. Krzakowski.

Przyznał, że chciałby, aby wszystkie leki z listy miały tak dobrą perspektywę na refundację.

– Między innymi enfortumab wedotin wskazany do stosowania w raku pęcherza moczowego. To bardzo potrzebny lek, ponieważ pozwala kontynuować racjonalną sekwencję leczenia.

Wybory uzasadnione korzyściami klinicznymi

Listę TOP 10 ONKO otwiera trastuzumab derukstekan, przeznaczony dla chorych na raka piersi.

– Niedawno opublikowano wyniki badania rejestracyjnego (DESTINY-Breast), które wykazało, że u chorych z zaawansowanym i HER2-dodatnim rakiem piersi po zastosowaniu tego leku redukcja ryzyka zgonu sięgnęła 70 proc. W związku z tym nie dziwi umieszczenie trastuzumabu derukstekanu na pierwszym miejscu w rankingu. Korzyść wynikająca z zastosowania tego leku u tych chorych jest niewątpliwa i dotyczy wszystkich podgrup — zaznaczył prof. Krzakowski.

Dziesiątkę wybranych leków zamyka z kolei trastuzumab emtansine stosowany we wskazaniu: „rak piersi — leczenie uzupełniające przy braku pCR”.

– To jeden z tych leków, który będzie refundowany od 1 marca 2022 r. W najbliższym czasie planowana jest również refundacja atezolizumabu z bewacyzumabem w raku wątrobowokomórkowym — zapowiedział konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.

Do leku trastuzumab emtansine odniosła się również dr hab. n. med. Barbara Radecka, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej w Opolskim Centrum Onkologii i i Uniwersytetu Opolskiego, sekretarz Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

– Tylko dwie osoby głosowały na ten lek, być może dlatego, że w momencie powstawania listy jego proces refundacyjny był już bardzo zaawansowany. Znajduje się on zatem na 10. pozycji, natomiast przyznano mu bardzo dużo punktów, ponieważ jego wartość jest bezsprzeczna — wskazała ekspertka.

Zwróciła ona również uwagę na dwie inne cząsteczki znajdujące się na liście: entrektynib i larotrektynib.

– Leki te są dedykowane chorym z guzami litymi z rearanżacją genu NTRK, których jest w Polsce ok. stu. Refundacja tych leków prawdopodobnie wpłynęłaby również na uruchomienie procesu diagnostyki molekularnej w kierunku rearanżacji genu NTRK. Rozszerzenie diagnostyki pozwoliłoby zidentyfikować chorych, którzy mogliby skorzystać z takiego leczenia — argumentowała dr hab. Barbara Radecka.

W uzupełnieniu zaznaczyła, że agencje EMA i FDA zwracają szczególną uwagę na zabezpieczenie populacji o niezaspokojonych potrzebach, a do takich grup należą chorzy na nowotwory z rearanżacją genu NTRK. Specjalistka podkreśliła, że większość znajdujących się na liście TOP 10 ONKO 2022 cząsteczek jest bardzo wysoko pozycjonowana w skali ESMO-MCBS (European Society for Medical Oncology — Magnitude of Clinical Benefit Scale), która pomaga ocenić wartość terapii nowotworowych.

TOP 10 ONKO — lista priorytetów refundacyjnych (styczeń 2022)

Kolejne cząsteczki, które zostały wskazane przez więcej niż jednego eksperta:

Niejasne zasady wycofywania zgód w procedurze RDTL

W opinii prof. dr. hab. n. med. Piotra Wysockiego, kierownika Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego — Collegium Medicum w Krakowie oraz Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezesa Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, należy nie tylko wskazywać, które terapie onkologiczne są dziś najbardziej istotne, ale także pilnować, aby znaczące terapie, które już są stosowane u chorych, nie były im odbierane. Podał przykład chorych na przerzutowego raka pęcherza moczowego, którzy mieli dostęp do immunoterapii w II linii leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL), ale w 2022 r., decyzją Ministerstwa Zdrowia, przestała ona być finansowana w tej procedurze.

Dla dr hab. Barbary Radeckiej również niezrozumiałe są zasady wycofywania dostępu do takich terapii, w rezultacie czego tworzy się tzw. czarna lista leków, które nie mogą być finansowane w ramach RDTL.

– Nie wiadomo, dlaczego w pewnym miesiącu dany preparat zostaje na tę listę wprowadzony. Dla naszego środowiska jest to sytuacja niekomfortowa, bo preparat jest w ramach RDTL stosowany i nagle pojawia się na liście niemożliwych do finansowania. Nie wiemy dokładnie, dlaczego tak się dzieje. Jeśli jest to spowodowane zawirowaniami w procesie refundacyjnym, np. po stronie podmiotu odpowiedzialnego, to warto byłoby informować o tym środowisko, żebyśmy wiedzieli, jak rozmawiać na ten temat z pacjentami — uważa ekspertka.

Poprawia się dostęp do przełomowych terapii

Proces rejestracji nowych leków onkologicznych i obejmowania ich refundacją w ostatnich pięciu latach w Polsce został przeanalizowany i wyniki tej pracy opublikowano niedawno w raporcie „Nowe terapie w leczeniu chorych na nowotwory”*. Przedstawiła je współautorka dokumentu dr Magdalena Władysiuk, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC, wiceprezes HTA Consulting.

Z raportu wynika, że liczba nowych rejestracji EMA jest od kilku lat podobna do liczby nowych cząsteczek obejmowanych refundacją w Polsce. Również „niemal wszystkie przełomowe terapie rejestrowane przez FDA (w sumie 9 na 11) z lat 2013-2015 są aktualnie refundowane w Polsce. Spośród 13 uznanych za przełomowe przez FDA w latach 2016-2017, w Polsce refundację ma już dziewięć. Finansowana jest również zdecydowana większość leków mających najwyższe oceny w skali ESMO-MCBS”.

Autorzy raportu obliczyli także medianę czasu, jaki upłynął od autoryzacji EMA do pierwszego pojawienia się leku w obwieszczeniu ministra zdrowia. To ok. 3,4 roku.

“Od pięciu lat, każdego roku w Polsce średnio 9 nowych leków onkologicznych zostaje objętych refundacją. Na przestrzeni ostatnich pięciu lat czas oczekiwania na refundację ulegał stopniowemu skróceniu, aczkolwiek rok 2020 zaburzył pozytywny trend — dystans czasowy się zwiększył. Było to niewątpliwie związane z lockdownem w czasie pandemii COVID-19, który utrudnił pracę przedsiębiorstw i instytucji publicznych” — zaznaczono w dokumencie.

Tajemnicza strata czasu

Do czasu, jaki upływa od momentu rejestracji leku przez EMA do jego refundacji w Polsce, odniósł się prof. Maciej Krzakowski, stwierdzając, że proces ten jest z niewyjaśnionych powodów blokowany.

– W tych trzech latach między autoryzacją przez EMA a ukazaniem się określonej decyzji refundacyjnej w obwieszczeniu Ministerstwa Zdrowia, mieści się półtora roku, którego nie jestem w stanie zdefiniować. Półtora roku upływa od momentu, gdy minister zdrowia zleca AOTMiT przeprowadzenie oceny, do refundacji. Coś się dzieje między autoryzacją przez EMA a wszczęciem procesu refundacyjnego w Polsce. Na te opóźnienia w naszym kraju składa się nie tylko opieszałość czy zła wola i problem nie leży tylko po stronie Ministerstwa Zdrowia — powiedział konsultant krajowy w dziedzinie onkologii.

Kwestia oceny wartości leku

– Brakuje klarownej ścieżki refundacyjnej najbardziej priorytetowych substancji — przyznał dr hab. n. med. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii, kierownik Kliniki Radioterapii UM we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Nie ma również jasności, dlaczego niektóre leki są wykluczane z możliwości finansowania w ramach RDTL.

Zdaniem eksperta, konieczna jest „profesjonalizacja informacji o tym, w jaki sposób leki w Polsce są refundowane, w jakim zakresie i z której grupy najbardziej oczekiwanych, priorytetowych leków”. Potrzebne są też informacje, w jakich nowotworach, w poszczególnych liniach leczenia brakuje danego leku.

Dr hab. Adam Maciejczyk stwierdził także, że jest zdecydowanym przeciwnikiem porównywania liczby decyzji o refundacji z liczbą leków akceptowanych przez EMA lub FDA. W jego ocenie, nie wszystkie leki wskazywane przez EMA lub FDA jako przełomowe, po latach obserwacji takie się okazywały.

Prof. Maciej Krzakowski wyjaśnił, że w procesie refundacyjnym uwzględnia się wartość ESMO-MCBS.

– To wartościowe narzędzie, jednak pamiętajmy, że w 2020 r. spośród 320 ocen najwyższe kategorie, czyli „A” w przypadku leczenia radykalnego, lub „5” w przypadku leczenia paliatywnego, uzyskało zaledwie ok. 50 z nich. Zatem jest to skala restrykcyjna — i bardzo dobrze — stwierdził ekspert. Dodał jednak, że nad jej faktyczną przydatnością jako najlepszego narzędzia do oceny, które terapie onkologiczne są znaczące, można dyskutować.

W ocenie prof. Krzakowskiego, decyzje rejestracyjne w Stanach Zjednoczonych, przeprowadzane przez FDA, są w części przypadków bardziej racjonalne niż w Europie.

– Na przykład w Europie zarejestrowano konsolidującą immunoterapię po radiochemioterapii w zależności od ekspresji PDL-1, podczas gdy w USA nie podjęto takiej decyzji, opierając się na konstrukcji badania klinicznego, jak i na racjonalnych przesłankach — wyjaśnił.

Nowotwór nie poczeka na lek, pacjent też nie może

Dla prof. dr. n. med., dr hab. n. ekon. Marcina Czecha, prezesa Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, przy wyborze terapii onkologicznych, które mają największą wartość dla pacjenta i powinny być refundowane, należy kierować się kilkoma podstawowymi kryteriami. Pierwszym z nich jest obciążenie społeczne chorobami onkologicznymi, które są dominującą przyczyną zgonów w Polsce. W tych przypadkach „tym bardziej należy sięgać po rozwiązania najbardziej skuteczne w leczeniu pacjentów”. Dla Ministerstwa Zdrowia priorytetem powinny być zatem potrzeby zdrowotne pacjenta i możliwość sięgania przez niego po skuteczną terapię.

– Dlatego decydenci powinni zwrócić szczególną uwagę na w nowotwory, w których nie ma opcji terapeutycznej albo są one niewystarczająco skuteczne lub nie możemy nic zaoferować po pierwszej lub drugiej linii leczenia — wskazał prof. Marcin Czech.

Drugim kryterium jest publiczne finansowanie leczenia schorzeń onkologicznych.

– Programów lekowych jest coraz więcej i większość postępu w onkologii jest realizowana poprzez wdrażanie nowych terapii — powiedział ekspert, stwierdzając jednocześnie, że w Polsce jest pełna dostępność lekowa. Nowe leki są rejestrowane w procedurze centralnej i trafiają na polski rynek.

– Jednak we wszystkich krajach europejskich, poza Niemcami, pojawia się bariera w tzw. dostępie refundacyjnym — zaznaczył prof. Czech.

— W Polsce czas do uzyskania refundacji nie wydłuża się, ale nawet skraca. Co roku jest krótszy, co jest dobrą tendencją. Zastosowanie nowoczesnych terapii wpływa pozytywnie na przeciętną oczekiwaną długość życia chorych. Przykładem jest leczenie czerniaka, w przypadku którego okres przeżycia wydłuża się dzięki finansowaniu nowych leków - dodał.

Zdaniem eksperta, w procesie refundacji decydenci powinni uwzględniać oceny FDA oraz ESMO, które wyróżniają leki o największej wartości dla pacjenta.

– Jeśli FDA i ESMO opowiadają się za pewnymi produktami, wskazując na ich priorytetowość, to warto spojrzeć na tę grupę leków. Polityka refundacyjna będzie wówczas nastawiona na realizowanie tzw. szybkiej ścieżki dla terapii o wysokiej wartości dodanej. Pamiętajmy, że chorzy onkologicznie to grupa pacjentów, która nie może czekać, więc szybkość podejmowania decyzji w tym obszarze terapeutycznym jest szczególnie ważna — podkreślił prof. Marcin Czech.

Przyznał jednak, że „żaden system ochrony zdrowia nie ma możliwości finansowania wszystkich nowych terapii ze względów ekonomicznych”.

Na podstawie debaty „Priorytety refundacyjne w onkologii”, zorganizowanej przez Modern Healthcare Institute (luty 2022).

* Jakubiak K., Władysiuk M., Rutkowski J., Walocha A., Kozioł B.: Nowe terapie w leczeniu chorych na nowotwory, Modern Healthcare Institute 2022.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ile nowych leków trafiło do refundacji w onkologii w 2021 r.?