Zwężenie zastawki aortalnej a stężenie lipoproteiny (a): co mówią najnowsze badania?

• Zwężenie zastawki aortalnej (aortic stenosis, AS) jest najczęstszą nabytą wadą serca. Dotyczy przede wszystkim osób w jesieni życia.
• Ponieważ częstość występowania stenozy aortalnej rośnie wraz z wiekiem, a społeczeństwo Polski się starzeje, problem będzie narastał.
• Przyczyny rozwoju stenozy aortalnej są złożone. Wyniki badań pokazują, że AS sprzyja m.in. wysokie stężenia Lp(a).

Puls Medycyny: Na łamach European Heart Journal ukazały się w marcu wyniki badania na temat związku między stężeniem Lp(a) i podwyższonym CRP a progresją stenozy aortalnej. Czy te dwa parametry powinny być szerzej wykorzystywane w populacji pacjentów kardiologicznych zagrożonych steonozą? U kogo te badania mają szczególne znaczenie?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: CRP jest szeroko wykorzystywane w populacji pacjentów kardiologicznych, a najnowsze doniesienia (tzw. Three Major Trials) zaprezentowane w marcu tego roku na konferencji American College of Cardiology przez grupę Ridkera i wsp. wskazują nawet, że podwyższone CRP jest ważniejsze predykcyjnie niż sam LDL-cholesterol w pewnych zakresach stężeń. O roli CRP w stenozie aortalnej również od dawna dyskutujemy. Nowością pracy, o której wspomina się w pytaniu, jest natomiast fakt, że w dużej, starannie opracowanej duńskiej bazie ponad 1200 pacjentów, którzy rozwinęli stenozę aortalną, okazało się, że wysokie stężenia Lp(a) przepowiada jej rozwój niezależnie od stężeń CRP. Z pracy wynika, że szczególnie zagrożoną grupą są mężczyźni w 8. dekadzie życia, ze stężeniami osoczowymi Lp(a) większymi niż 70 mg/dl i jednoczesnym stężeniem CRP > 2 mg/l.

Autorzy wspomnianej pracy po raz pierwszy w historii przedstawili też kalkulatory ryzyka, w których można szacować 10-letnie prawdopodobieństwo rozpoznania stenozy aortalnej. Istotne kliniczne, >5 proc. ryzyko dotyczy kobiet po 70. roku życia ze stężeniem Lp(a) co najmniej 70 mg/dl i równoczesnym stężeniem CRP co najmniej 2 mg/l oraz wszystkich mężczyzn po 70. roku życia, niezależnie od stężeń Lp(a) i CRP. Takie podwyższone ryzyko ma jednak nawet każdy mężczyzna po 60. roku życia, jeśli równocześnie stwierdzimy u niego podwyższone osoczowe stężenia Lp(a) i CRP, definiowane jak wyżej. Ważne do zapamiętania jest to graniczne odcięcie stężeń Lp(a) na poziomie 70 mg/dl, bo właśnie taką wartość przyjmują z reguły największe toczące się aktualnie prospektywne badania kliniczne z lekami obniżającymi Lp(a). Niewykluczone więc, że już niedługo tak właśnie formułować będziemy wskazania do obniżania tej lipoproteiny.

Jakie możliwości leczenia mają kardiolodzy u pacjentów z wysokim stężeniem Lp(a)? Czy można mieć nadzieję, że zaadresowanie tego problemu może powstrzymać progresję choroby, biorąc pod uwagę wieloczynnikową patogenezę stenozy aortalnej?

Na razie nasze możliwości obniżania osoczowych stężeń Lp(a) są bardzo ograniczone. Stare, nieużywane dzisiaj leki hipolipemizujące obniżają Lp(a) o 15-20 proc., afereza o 25 proc., statyny nie wpływają istotnie na jej stężenia. Z kolei nowsze leki z grupy inhibitorów lub modulatorów PCSK9 redukują Lp(a) mniej więcej o 30 proc., co wydawało nam się dużymi wartościami. Ale nadchodzi epoka nowych leków opartych na technologiach mRNA - siranów i rsenów, opracowanych w celu zmniejszenia stężeń tej molekuły. Leki te, których rejestracji spodziewać się możemy na przełomie 2024 i 2025 roku, obniżają stężenia Lp(a) o 90-95 proc. Z pewnych analiz badań z inhibitorami PCSK9 można formułować tezę, że każde obniżenie Lp(a) o 5 mg/dl wśród chorych wysokiego ryzyka zmniejsza prawdopodobieństwo dużego zdarzenia sercowo-naczyniowego o 15 proc., niezależnie od obniżenia LDL-cholesterolu. Może się więc okazać, że równoczesne obniżanie komponentu zapalnego i Lp(a) poskutkuje zmniejszeniem ryzyka stenozy aortalnej. W kontekście starzejących się społeczeństw, coraz częstszego diagnozowania tej wady serca, z niezwykłą ekscytacją przyglądamy się tym badaniom. Niezależnie czy sięgniemy w przyszłości po siran (olpasiran), czy rsen (pelakarsen) stworzony w celu obniżenia Lp(a), będziemy mieć prawdopodobnie zupełnie nowy lek hipolipemizujący w rękach i nowe nadzieje na prewencję najczęstszej nabytej wady serca w XXI wieku.

Rozmawiała Ewa Kurzyńska