Wyznaczane są nowe cele terapeutyczne

Zmienność jest wpisana w rozwój diabetologii i — co istotne — nie dotyczy ona wyłącznie terapii. „Warto spojrzeć na wytyczne kliniczne PTD oraz zmieniające się kryteria wyrównania cukrzycy — mówi prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii SP CSK w Warszawie. — Dziesięć lat temu wskazana wartość HbA1c określana była na poziomie 6,1-6,5 proc., najnowsze cele terapeutyczne dochodzą natomiast do poziomu 8-8,5 proc. i są zróżnicowane. To duże różnice, sięgające w średniej dobowej glikemii nawet 50-70 ml/dl. Wprowadzenie takiej zmiany było zauważalne i miało istotny wpływ na praktykę lekarzy diabetologów”. 

Zdaniem profesora, warto zwrócić uwagę na ewolucję, jaka zaszła wśród innych wskaźników, m.in. zaostrzenie kryteriów lipidowych, zmiany docelowych kryteriów wyrównania nadciśnienia tętniczego czy zmiany w opisach stosowania insulin. „Za przykład tych ostatnich posłużyć mogą analogi długo działających insulin, które w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego są jednoznacznie opisywane jako preparaty zmniejszające ryzyko hipoglikemii nocnych i ciężkich, bez względu na rodzaj cukrzycy, w której są stosowane” — ocenia diabetolog.

Długo działająca rewolucja

Wynalezienie długo działających analogów insulin zrewolucjonizowało nie tylko terapię cukrzycy typu 1, ale również leczenie chorych na cukrzycę typu 2. 

„Dowodzą tego wykresy porównujące wyrównanie glikemii u pacjentów stosujących tradycyjne insuliny izofanowe i pacjentów przyjmujących analogi — wyjaśnia prof. Czupryniak. — Mechanizm działania każdej insuliny jest taki sam — indukuje ona receptor insulinowy i zmusza komórki do utylizacji glukozy. Zastosowanie analogów długo działających niesie jednak za sobą dwie kluczowe korzyści. Pierwsza z nich to ograniczenie incydentów hipoglikemii (z wartościami poniżej 56 ml/dl), druga — to osiągnięcie wyrównania glikemii na poziomie 7 proc. HbA1c przy jednocześnie 4-5-krotnie rzadszych incydentach hipoglikemii. Ta mniejsza liczba niedocukrzeń otwiera również drogę do optymalizowania dawki insuliny i uzyskania wyrównania metabolicznego pacjenta. Niewątpliwie jest to największa korzyść ze stosowania analogów insulin”.

Podobnego zdania jest prof. Maciej Małecki, kierownik Kliniki i Katedry Chorób Metabolicznych UJ CM, który podkreśla, że dla diabetologów istotnym elementem terapii jest, oprócz kontroli glikemii, również ocena i kontrola ryzyka hipoglikemii oraz redukcja zdarzeń o charakterze mikro- i makroangiopatii. 

„Warto przypomnieć, że minęło już ponad 20 lat od publikacji wyników badania DCCT, w którym wykazano, że intensywna insulinoterapia w cukrzycy typu 1 powoduje nie tylko redukcję poziomu hemoglobiny glikowanej, ale także skutkuje mniejszą liczbą incydentów mikroangiopatii — zarówno w kohorcie pierwotnej, jak i wtórnej” — ocenił prof. Małecki. Podobne wnioski związane z redukcją powikłań o charakterze mikroangiopatii u pacjentów z cukrzycą typu 2 płyną z badania UKPDS.

Efekty leczenia mogłyby być lepsze

Zarówno polskie, jak i zagraniczne dane epidemiologiczne wskazują, że osiągnięcie w cukrzycy typu 2 właściwego wyrównania glikemii jest utrudnione, a jej średni poziom jest nadal — mimo starań lekarzy — zbyt wysoki. Zdaniem prof. Macieja Małeckiego, na drodze do poprawy efektów terapeutycznych stoją niezaspokojone potrzeby insulinoterapii. 

„Z punktu widzenia populacyjnego będzie to potrzeba kontroli glikemii, którą możemy osiągnąć poprzez szybsze włączanie do terapii insulin bazalnych. Istotna jest także kwestia bezpieczeństwa pacjenta przy intensyfikacji terapii hipoglikemizującej oraz rozwiązanie problemu ograniczania przyrostu masy ciała” — wyjaśniał prof. Małecki. 

W ocenie profesora, odpowiedzią na te problemy może być zastosowanie analogu insuliny ludzkiej o przedłużonym, optymalnym, bo 24-godzinnym, czasie działania, czyli insuliny glargine. Rozpuszcza się ją w roztworze, co pozwala wyeliminować konieczność mieszania preparatu przez pacjentów i ryzyko nierównomiernego wchłaniania, jak ma to miejsce w preparatach izofanowych. 

„Historia sukcesu analogów długo działających potwierdzona jest w bazach prac naukowych 2 tysiącami publikacji w języku angielskim. Glargina jest również jedną z najlepiej przebadanych cząsteczek w światowej diabetologii. Miliony pacjentów na świecie jest leczonych tą cząsteczką, a za jej sukcesem stoi udowodniona w badaniach klinicznych znamiennie mniejsza liczba hipoglikemii przy jednoczesnym osiągnięciu celu terapeutycznego i lepszym wyrównaniu glikemicznym” — podkreślał diabetolog. 

Prof. Małecki przyznał jednak, że glargina to insulina „po przejściach”, spowodowanych kilkoma publikacjami raportów obserwacyjnych, w których zasiano niepokój onkologiczny u pacjentów z cukrzycą typu 2. „Całą dyskusję na ten temat zamknęło jednak duże randomizowane badanie ORGIN, którym objęto kilka tysięcy pacjentów. Wykazało ono, że nie ma podstaw do obaw dotyczących onkogenezy w przypadku stosowania insuliny glargine” — wyjaśnił profesor.

Dylematy codziennej praktyki

Na podstawie analizy praktyki klinicznej prof. Leszek Czupryniak zauważa różnice w reakcjach pacjentów diabetologicznych na terapię. Są chorzy, którzy dobrze przyjmują jej zmiany i następuje u nich wyrównanie glikemii, inni przewlekle zmagają się z niewyrównaną cukrzycą, są i tacy pacjenci, u których fluktuacje są trudne do uchwycenia. 

„Lekarze stoją więc przed dylematem: czy interwencję zmieniającą schemat terapii należałoby podejmować wcześniej, tj. w momencie, kiedy zaczynamy obserwować pierwsze objawy pogarszania się wyrównania cukrzycy. Tak się stanie, kiedy będziemy nie tylko świadomie, ale również aktywnie myśleć o zmianie terapii”— podkreślił prof. Czupryniak.

Jego zdaniem, dobry diabetolog powinien szukać powodów nie do utrzymania terapii, ale do jej niezmieniania. „Praktycznie jest to odwrócenie myślenia o terapii o 180 stopni — i do tego serdecznie namawiam” — podkreślił profesor.

Kiedy zatem w terapii przeciwcukrzycowej jest czas na zmianę leczenia? „Zawsze — odpowiada prof. Czupryniak. — Zagłębiając się w profile glikemii, zawsze znajdziemy obszary do poprawy. Jako praktycy musimy szczególnie zwracać uwagę na sytuacje, kiedy zaczynają się pojawiać epizody hipoglikemii, a także zmiany w życiu samego pacjenta — zarówno związane z chorobami współwystępującymi, jak i przeżyciami osobistymi, emocjonalnymi czy zawodowymi”.