Zakażenia szpitalne noworodków

Ze względu na niedojrzałość immunologiczną, najbardziej narażoną na zakażenia szpitalne grupą pacjentów są noworodki. Szczególne ryzyko infekcji dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie i chorych, które są hospitalizowane w oddziałach intensywnej terapii. "Ta grupa dzieci wymaga stosowania wielu inwazyjnych procedur związanych ze sztuczną wentylacją, żywieniem dożylnym, monitorowania itp., zwykle przez dłuższy okres. Jest to konieczne, aby mogły przeżyć - mówi prof. Ewa Helwich, konsultant krajowy ds. neonatologii. - Łączy się to jednak z przerwaniem naturalnych barier ochronnych przed inwazją patogenów, obficie obecnych w środowisku szpitalnym, które jest przecież środowiskiem ludzi chorych. Obecnie możemy ratować dzieci bardzo niedojrzałe, których jeszcze kilkanaście lat temu nie byliśmy w stanie uratować. Następstwem tego ogromnego postępu jest znacznie zwielokrotnione ryzyko zakażenia coraz bardziej wieloopornymi, zjadliwymi i trudnymi do leczenia drobnoustrojami" - tłumaczy prof. E. Helwich.

Przeciążenie pracą

Tylko rygorystyczne przestrzeganie norm pozwala na zminimalizowanie liczby zakażeń. W polskich warunkach to często bardzo trudne, jeśli w ogóle możliwe. Jedną z takich norm jest przeznaczanie odpowiedniej powierzchni na każde stanowisko noworodkowe. Tymczasem na większości oddziałów trzeciego stopnia referencyjności jest zbyt duże zagęszczenie małych pacjentów. "Przeżywalność dzieci urodzonych przedwcześnie, nawet tych najmniejszych, z wagą urodzeniową poniżej 1 kg, wynosi w tej chwili powyżej 90 proc. One pozostają u nas ok. 4-5 miesięcy, zanim nie dojdą do siebie na tyle, by można je było bezpiecznie odesłać do domu" - mówi prof. Katarzyna Kornacka, kierownik Kliniki Neonatologii Akademii Medycznej w Szpitalu Klinicznym im. Księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie.
Kolejny problem to brak wykwalifikowanego personelu. Na świecie normą jest, że jednym noworodkiem opiekuje się jedna pielęgniarka (stosunek 1:1). W Polsce proporcje zazwyczaj wynoszą 1:4. To sprawia, że jest ogromne przeciążenie pracą. "Za komfortową uważamy sytuację, gdy jedna pielęgniarka może opiekować się trojgiem noworodków. Trudno w związku z tym przestrzegać norm" - zauważa prof. K. Kornacka.
Wszyscy specjaliści są zgodni, że najważniejszą rzeczą jest dobra organizacja oddziałów noworodkowych, jak najkrótsza hospitalizacja noworodków na oddziale patologii i intensywnej terapii (o ile to możliwe) i krótkotrwały pobyt noworodka zdrowego wraz z matką po porodzie. Podstawowe znaczenie ma także dokładne rozeznanie stanu epidemiologicznego danego oddziału. Konieczna jest znajomość rodzaju bakterii, które kolonizują drogi oddechowe i przewód pokarmowy leczonych na oddziale noworodków. W większości oddziałów noworodkowych dominuje flora Gramm ujemna, którą zakażenia (jeżeli do nich dochodzi) cechują się zdecydowanie gorszym przebiegiem. "Dlatego tym bardziej konieczny jest codzienny kontakt w pracownią bakteriologiczną, ustalenie zasad racjonalnej antybiotykoterapii według zaleceń szpitalnej komisji ds. zakażeń. Bardzo ważne jest, by nie nadużywać antybiotyków, a także nie stosować bez uzasadnienia antybiotyków szerokospektralnych. Absolutnie konieczne jest dokładne mycie rąk i to odpowiednim środkiem. Ważne jest też, by nakładać go na ręce w odpowiedniej ilości" - wymienia prof. K. Kornacka.
Tych zasad jest zresztą dużo więcej: minimalizacja wkłuć dożylnych, zakładanie ich w warunkach jałowych, używanie jednorazowych, płynnych mieszanek do karmienia dziecka, częste szkolenia personelu.

Po prostu zamknąć szpitale?

Co zrobić, by zminimalizować ryzyko zakażeń wewnątrzszpitalnych? 12 czerwca br. dyskutowano o tym w Warszawie podczas Roboczej Konferencji Ekspertów pod patronatem głównego inspektora sanitarnego. Padła m.in. propozycja zmiany obowiązującego terminu "zakażenia szpitalne" na "zakażenia związane z procedurami medycznymi". Zdaniem ekspertów, nowa nazwa lepiej definiuje istotę problemu, a także nie zawiera w podtekście zawinienia lekarzy opiekujących się noworodkiem.
"Nasze oddziały noworodkowe najczęściej znajdują się w starych szpitalach, niedostosowanych do wymagań współczesnej intensywnej terapii. Sprzęt i aparatura medyczna wymagają pilnej wymiany i doposażenia" - zaznacza prof. E. Helwich. Podczas spotkania ustalono, że istotne jest powołanie grupy ekspertów - klinicystów, mikrobiologów, epidemiologów, która podjęłaby się zadania corocznego wydawania (i uaktualniania) zaleceń dotyczących postępowania, które jest niezbędne, aby zmniejszyć ryzyko zakażeń na oddziałach intensywnej terapii i patologii noworodka. "Trudno oprzeć się wrażeniu, że restrykcyjne przestrzeganie takich norm sprawiłoby, iż wiele (jeśli nie większość) działających obecnie oddziałów należałoby zamknąć. Nie jest to możliwe, bo jest ich obecnie za mało" - podsumowuje konsultant krajowy.

Złe wskaźniki
Komentuje dr med. Paweł Grzesiowski, kierownik Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych Narodowego Instytutu Leków:

Aktualne wskaźniki zdrowotności i jakości opieki w neonatologii w Polsce odbiegają w dużym stopniu od poziomu w UE. Zarówno wskaźnik umieralności okołoporodowej, jak i wskaźnik umieralności niemowląt (6,8/1000) są jednymi z najwyższych w Europie. Główne przyczyny umieralności i zachorowalności noworodków to wcześniactwo (ok. 50 proc.), wady wrodzone (ok. 25 proc.) i zakażenia (ok. 25 proc.). Powszechne przekonanie, że przyrost naturalny sukcesywnie maleje, nie jest zgodne z prawdą. Dane dotyczące przyrostu naturalnego wykazują w ostatnich 3 latach tendencję wzrostową. W 2006 r. liczba urodzeń wyniosła 374 tys. i była wyższa o 23 tys. od tej z 2003 roku. W ogólnej liczbie porodów było ok. 6,5 proc. porodów przedwczesnych, tj. noworodków o masie ciała poniżej 2500 g. Mimo to baza szpitalna w zakresie neonatologii i położnictwa od wielu lat nie rozwija się - szpitale polskie dysponują około 9000 miejsc noworodkowych, co daje średnio około 40 noworodków na łóżko w ciągu roku. Oddziały noworodkowe dysponują około 3000 inkubatorów, co oznacza, że średnio około 12 wcześniaków przypada na inkubator w ciągu roku. Są to bardzo wysokie wskaźniki tzw. obłożenia, szczególnie w dużych miastach.
W latach 90. XX wieku opracowano Program Poprawy Opieki Perinatalnej finansowany przez Ministerstwo Zdrowia, który jednak nie został wdrożony. Obejmował szczegółowe wytyczne i wymagania kompleksowego systemu opieki okołoporodowej opartego na trójstopniowym podziale kompetencji i wielodyscyplinarnej współpracy w zakresie opieki nad kobietą w ciąży i podczas porodu oraz noworodkiem.
Wyniki audytów prowadzonych w latach 2005-2006 przez inspekcję sanitarną oraz Zakład Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych Narodowego Instytutu Leków (dawniej Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego) nie ujawniły rażących zaniedbań, natomiast wykazały w wielu jednostkach niedobór pielęgniarek i położnych oraz fachowej kadry zajmującej się kontrolą zakażeń szpitalnych. Ponadto stwierdzono zbyt małe wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej, niedobory wytycznych leczenia zakażeń oraz nadużywanie antybiotyków. Zaobserwowano także niedostateczne wykorzystanie środków dezynfekcyjnych i procedur prewencji zakażeń szpitalnych.
Możliwość modyfikacji ryzyka w przypadku wrodzonych zjawisk, takich jak wcześniactwo, wady wrodzone, zakażenia wewnątrzmaciczne jest ograniczona, dlatego największe znaczenie mają warunki opieki neonatologicznej dostosowane do poziomu specjalizacji ośrodka oraz system transportu noworodków między tymi ośrodkami. W obliczu wzrastającej liczby urodzeń, w szczególności w dużych miastach (np. Warszawa to około 10 proc. wszystkich urodzeń w Polsce), konieczne jest podjęcie skoordynowanych działań i doinwestowanie systemu opieki neonatologicznej w Polsce.

To nie wstyd
Opinia prof. Jana Kuydowicza z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, biegłego sądowego w dziedzinie chorób zakaźnych:

Fakt, że zakażenia szpitalne zdarzają się wszędzie i że nie da się ich wyeliminować, jest niepodważalny. Najważniejsze, by kontrolować sytuację i nie dopuścić do tego, żeby doprowadzały one do bardzo ciężkich chorób i tragedii w postaci zgonów. Epidemia, jaka miała miejsce w 2002 roku w Szpitalu im. Madurowicza w Łodzi (pisaliśmy o tym w Pulsie Medycyny nr 1/2003 - red.) jest ewidentnym przykładem (powielanym zresztą także w innych szpitalach) negowania, że mamy do czynienia z zakażeniem szpitalnym. Choć wszystko na to wskazuje, oficjalne rozpoznanie stawiane przez szpital brzmi: zakażenie wrodzone, odmatczyne.
Wnioski z dochodzenia przeprowadzonego w łódzkim szpitalu były szokujące. Stwierdzono, że zakażone bakteriami były m.in. materacyki, ściany, maści, waciki, rękawiczki. Nie przestrzegano tam podstawowych przepisów: nie zgłoszono problemu sanepidowi (dowiedział się o tym z prasy), źle prowadzony był nadzór nad zakażeniami, niespełniano wcześniejszych zaleceń terenowego inspektora sanitarnego. W dokumentach przedstawianych przez szpital w każdym rozpatrywanym przypadku widniało jednak rozpoznanie: zakażenie wrodzone! To wszystko wynikało z niezrozumienia i lekceważenia problemu zakażeń szpitalnych, prowadziło do złego opracowywania danych. W efekcie sytuacja kompletnie wymknęła się spod kontroli. Cena nieprofesjonalnego podejścia do problemu zakażeń wewnątrz szpitala była jednak zbyt wysoka. Zmarło wtedy 17 noworodków, u kilkudziesięciu stwierdzone zakażenie udało się wyleczyć.
Stało się tak dlatego, że dyrektor placówki postanowił sam rozwiązać dramat i nie zgłosił problemu władzom sanitarnym. Udało się zapanować nad sytuacją dopiero po wprowadzeniu odpowiednich, surowych procedur sanitarnych i organizacyjnych (w tym zamknięcie szpitala).
Lekarze muszą zrozumieć, że zakażenia, które powstają w szpitalu, to żaden wstyd - nie da się ich uniknąć, będą zdarzały się zawsze. Chodzi tylko o to, by było ich jak najmniej. Niezgłaszanie ich jest oznaką krótkowzroczności. Moja doktorantka napisała swoją pracę na bazie materiałów zebranych w szpitalu w Sieradzu. Rozbieżności, jakie wykryła między zgłaszanymi (1,7) a faktycznymi (7,8) zakażeniami były ogromne. A przecież zaniżanie liczby zakażeń uniemożliwia rozpoznanie skali zjawiska i poprawę sytuacji. Jeśli jest ich w danym szpitalu dużo, trzeba coś z nimi zrobić, bo prawdopodobnie sytuacja będzie coraz gorsza, same nie znikną. Dlatego apeluję do lekarzy we wszystkich szpitalach, by nie obawiali się, nie wstydzili i zgłaszali każdy fakt wystąpienia zakażenia, zanim problem rozprzestrzeni się i doprowadzi do tragedii.